Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg Bitte wählen Sie Ihren Rücksendeweg aus: Firma ____________________ Straße, Nr. ____________________ PLZ, Ort ____________________ Betriebs.-Nr. ____________________ per Post per Fax Bitte beachten Sie: Der Antrag muss handschriftlich unterschrieben sein. Antrag auf Feststellung einer Entsendung im Sinne der Ausstrahlung (§ 4 SGB IV)1 Angaben zum Arbeitnehmer Vorname Name Straße, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Tag Monat Rentenversicherungsnummer Jahr Anschrift des Arbeitnehmers im Ausland Straße, Nr. PLZ Ort Staat/Land Beschäftigt beim entsendenden Arbeitgeber seit Tag 1 Monat Jahr Für einen Einsatz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem EWR-Staat, der Schweiz oder in einem anderen Staat mit dem Deutschland ein Abkommen über Soziale Sicherheit geschlossen hat, verwenden Sie bitte den vom GKV-Spitzenverband DVKA für die jeweiligen Staaten herausgegebenen Fragebogen (näheres hierzu unter www.dvka.de und in unserem Firmenkundenportal, Webcode 229478). Kontaktdaten des Arbeitgebers in Deutschland Firma Straße, Nr. PLZ, Ort Betriebsnummer Ansprechpartner Telefon Fax E-Mail Es handelt sich um ein Unternehmen, das gewerbsmäßig Arbeitnehmer überlässt und die dafür erforderliche Erlaubnis nach dem Arbeitnehmerüberlassungsgesetz besitzt. Angaben zur Arbeitsstätte im Ausland Sofern mehrere Arbeitsstätten vorgesehen sind, führen Sie die weiteren bitte in einer separaten, formlosen Anlage auf. Bezeichnung Straße, Nr. PLZ Ort Staat/Land Angaben zum Auslandseinsatz bis Geplanter Einsatzzeitraum von Tag Monat Jahr Tag Der Auslandseinsatz ist zeitlich befristet Monat Jahr nein ja Wenn ja, aufgrund eines Vertrages (z. B. Entsendevertrag) aufgrund der Eigenart der Tätigkeit, Beschreibung Der Arbeitnehmer wurde zum Zwecke der Entsendung eingestellt nein ja Wenn ja, Der Arbeitnehmer war vor dem aktuellen Entsendezeitrum bereits im Beschäftigungsstaat eingesetzt vom W000437 Tag Monat Jahr bis Tag Monat Jahr Der Arbeitnehmer wird im Anschluss an die Entsendung beim entsendenden Unternehmen in Deutschland weiterbeschäftigt. Der Arbeitnehmer war unmittelbar vor der Entsendung in mindestens einem Zweig der gesetzlichen Sozialversicherung in Deutschland versichert. nein ja Der Anspruch auf Arbeitsentgelt richtet sich während des Auslandseinsatzes gegen das entsendende Unternehmen. nein ja Der wirtschaftliche Wert der Arbeit kommt ausschließlich dem entsendenden Unternehmen in Deutschland zugute. nein ja Der Arbeitnehmer ist (weiterhin) organisatorisch in das entsendende Unternehmen eingegliedert und unterliegt dessen Direktionsrecht (ggf. in gelockerter Form). nein ja Der Arbeitnehmer wird konzernintern entsendet nein ja nein ja nein ja Wenn ja, Das Arbeitsentgelt wird vom deutschen Unternehmen wirtschaftlich getragen und bei der Gewinnermittlung als Betriebsausgabe steuerlich geltend gemacht. (Für die Beurteilung einer Entsendung nach § 4 SGB IV ist eine Weiterbelastung der Gehaltskosten bei einer konzerninternen Versetzung von weniger als zwei Monaten unschädlich) Die Lohn- und Gehaltskosten sind (teilweise) dem Unternehmen im Beschäftigungsstaat weiter zu belasten. Erklärung des Arbeitgebers Ich/wir erkläre/n, dass sämtliche Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Mir/uns ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch im Beschäftigungsstaat Kontrollen durchgeführt werden. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass falsche Angaben (auch rückwirkend) zum Verlust des inländischen Versicherungsschutzes des Arbeitnehmers führen können. Die Verpflichtung des Arbeitgebers gemäß § 17 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Kostenübernahme von Leistungen im Krankheitsfalle ist mir/uns bekannt. Bei einer wesentlichen Änderung (z. B. Abbruch, Verlängerung) werde/n ich/wir die Krankenkasse umgehend informieren. Ort Datum Tag Monat Jahr Stempel und Unterschrift W000437 Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).
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