妊婦または夫が13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの児を得る可能性

ＮＩＰＴチェック表
チェック表を主治医に確認を受け，紹介状とともに受診当日ご持参ください
1.
2.
3.
4.
今まで13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの妊娠・
分娩歴がある．
妊婦または夫が13トリソミー，18トリソミー，21トリソ
ミーの児を得る可能性が高まる染色体をもつ（ロバー
トソン転座保因者）．
今回の妊娠で超音波検査や従来の血清マーカーテ
ストで13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの児を得
る可能性が高いと診断された．
出産予定日の母体年齢が35歳以上である．
１～４の一つでも当てはまる
なにもあてはまらない
はい
a.
b.
c.
d.
検査は受け
られません
双子や三つ子ではない．単胎妊娠である．
初診時は妊婦とパートナーがそろって来院できる．
かかりつけ医療機関の紹介状がある．
採血日に妊娠14週0日かそれ以前である．
a.b.c.d.のすべてに当てはまる
あてはまらないものがある
検査は受け
られません
はい
次の点をご了承ください．
1.
自費診療です．検査にかかる費用は採血当日お支払いいただきます．
2.
結果説明日のに必要な経費；再診カウンセリング料．
3.
受診前に必ず｢出生前染色体スクリーニング（ＮＩＰＴ）説明書｣をお読みください．
予約受付
曜時～時；
予約電話獨協医科大学越谷病院病診連携室 048－965－1147
検査希望者（氏名）
は採血予定日（
在胎週日であり上記要件を満たします．
月
紹介医
．
日付
日）に

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