Grade A 緊急帝王切開 帝王切開で全身麻酔は避けたい 母体死亡原因 麻酔が原因の死亡は第７位 麻酔が原因の死亡頻度は100万人当たり1〜3人 全身麻酔の死亡率は局所麻酔の約２倍 全身麻酔の死亡原因は 誤嚥５割 挿管や麻酔導入３割 呼吸不全２割 Avoiding airway catastrophes in obstetrical patients Maya S Suresh, MD CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S254-S273 産科医療保障制度 補償対象 分娩により出生体重が2,000ｇ以上かつ在胎週数33週以上で出生した児に、重度脳性麻 痺が発生した場合 先天性要因等の除外基準によって発生した脳性麻痺については、除外 分娩機関および児・保護者への送付書類 • 原因分析報告書 • 別冊 医学用語の解説 • 別紙 家族からの疑問・質問に対する回答 • 公表用 原因分析報告書要約版 • 公表用 原因分析報告書全文版（マスキング版） 脳性麻痺発症の原因 臨床経過に関する医学的評価 全身麻酔、脊椎麻酔に比して時間要する硬膜外麻酔を選択したことは一般的ではない 産科医療保障制度 第３回 産科医療保障制度 再発防止に関する報告書 2009年から2010年までの脳性麻痺症例188件 麻酔導入中の換気不全による母体心停止 1例 テーマ別の分析 臍帯脱出例 帝王切開10例の 全身麻酔 6例 脊椎麻酔 4例 常位胎盤早期剥離 緊急帝王切開 全身麻酔 23例 脊椎麻酔 17例 産科医療保障制度 臨床経過に関する医学的評価 常位胎盤早期剥離 緊急帝王切開 妊産婦が食事をしていたことやショック状態でなかったことを考慮すると脊椎麻酔を選 択したことは選択肢の一つである 緊急帝王切開における麻酔方法 常位胎盤早期剥離ではDIC(播種性血管内凝固 症候群)を合併することも少なくないことから 全身麻酔下での帝王切開が勧められる とする意見がある。一方、当該分娩機関には常勤麻 酔医がおらず、一刻も早く胎児の 娩出を図りたいという状況であることを考慮すると、帝 王切開を腰椎麻酔で行ったことは選択肢のひとつである。 手術時の麻酔として脊椎麻酔および硬膜外麻酔の併用を選択しているが、一般的には、硬 膜外麻酔は全身麻酔、脊椎麻酔に比して時間を要すること、播種性血管内凝固症候群（DIC ）のリスクが高い常位胎盤早期剥離の事例では硬膜外血腫を起こす可能性があることを考 えると、硬膜外麻酔を選択したことは一般的ではない。 日本産科婦人科学会 周産期統計(2010年) 周産期登録事業に関する小委員会 139施設(2009年:131施設)において,2010年に出産した妊娠22週以降の83,383例 母体死亡は 8 例であった.内訳(死因)は妊産婦死亡 が 7 例(脳出血 3 例,腹腔内出血,心疾患,卵巣癌およ び妊娠高血圧症候群が各々 1例),不慮の事故(交通外 傷)1例であった. 2009年 7 月 周産期委員会 母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告) 2009年 7 月 周産期委員会 母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告) 「2004 年中に起こった妊産婦死亡を含めた重症管理妊産婦」 に関するアンケート調査(日本産科婦人科学会専門医 認定研修指定病院834施設 と救急救命センター164施 設,計998施設に調査票送付,335施設が回答,これら 施設での2004年分娩数は124,595件 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ Garde A 要請を受けた時 FHR 60 bpm 臍帯脱出 情報なし FHR 60 bpm 臍帯脱出 挿管困難 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを諦めて 母体のリスクは明らかになっていない LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る 挿管困難が明らかになったら 喉頭展開したら事態は変わった！ 陣痛始まってからの全身麻酔導入のリスク 挿管困難 喉頭鏡で喉頭展開しても声門が見えない 挿管出来ない マスク換気困難 喉頭鏡操作を繰り返しているうちに マスク換気しようとしても換気出来ない 低酸素脳障害で母親が植物状態！ 挿管困難に伴うリスク 挿管困難->換気困難->CICV Grade A を遅らせる ことに伴うリスク 脊椎麻酔や覚醒挿管を選択 緊急気管切開をしている間に心停止 残されたパパは育児と妻の介護 仕事を辞めて 生活保護 人工呼吸 植物状態 経済的な破綻 障害が残っても どちらを取るのか？ 選択はそれぞれの家族に委ねる訳ですが、 Grade A の緊急事態に麻酔科医の説明と患者や家族の理解選択の時 間はないことがある では、どちらを取るのか？ で、世の中のガイドラインではどう選択しているか？ 緊急帝王切開 が発生しても 手術台にたどり着けない産婦人科医 はるか彼方 手術室 手術台 書類 術前 術前 検査 確認 処置 産婦人科医 赤心堂病院の場合 点滴も入ってきません カチカチ山状態 30分ルール 訴訟 マスク換気困難 挿管困難 麻酔科医 産婦人科医 帝王切開「Grade A だ」 と突然OP室に飛び込まれて 勢いに圧倒されて 危険な全身麻酔の導入をしてし まう 緊急帝王切開 Grade A 医療 訴訟 マスク換気困難 挿管困難 低酸素 窒息 麻酔科医 挿管困難 誤嚥 挿管困難 マスク換気困難 ラリンジアルマスクによる換気 両方起こったら麻酔を醒まして自発呼吸を回復 ラリンジアルマスク 挿管困難 ラリンジアルマスクによる換気も失敗 救命目的の気管切開 （輪状甲状間膜穿刺） 両方起こったら麻酔を醒まして自発呼吸を回復 クイックトラック 吸気時には口と鼻を押さえてリークを減らす 挿管困難に関連する最大のリスク 90%挿管困難が予想される Mallampati クラス IV 短い首 突き出た上顎切歯 下顎後退 Rocke DA, et al. Anesth 1992;77:67. 帝王切開 全身麻酔 1例に300例 挿管困難発生 0.3% March 2011 • Volume 112 • Number 3 www.anesthesia-analgesia.org 649 帝王切開 全身麻酔 誤嚥発生 Use of the laryngeal tube-S for airway management and prevention of aspiration after a failed tracheal intubation in a parturient. Anesthesiology 2005;102:481–3 regurgitation or aspiration Aspiration prophylaxis and rapid sequence induction for elective cesarean delivery: time to reassess old dogma? Anesth Analg 2010 イギリス産科麻酔のガイドラインから誤嚥を探すと頻度も inhalation du contenu gastrique aspiration of gastric contents Rocke DA, et al. Anesth 1992;77:67-73. RELATIVE RISK FACTORS ASSOCIATED WITH DIFFICULT TRACHEAL INTUBATION IN OBSTETRICS: COMPARED WITH MALLAMPATI CLASS I AIRWAY Mallampati class I に比べて挿管困難の確立が何倍になるか Mallampati class Receding mandible TMD < 6 cm IV 11.30 III 7.58 9.71 Protruding maxillary incisors 主観的に見て 8.00 Short neck < ROM neck II 3.23 主観的に見て首が短い 5.01 Mallampati classification 座ったままなるべく正面を向き、患者さんに、 『口をできるだけ大きく開けて、ベロをできるだけ前に突き出してください』 と指示する。アーと声を出さない。Ⅲ度以上で陽性。 気管挿管困難を予測するための気道評価 Mallampati の分類 （マランパチ）：座ったままなるべく正面を向き、患者さんに、『口をで きるだけ大きく開けて、ベロをできるだけ前に突き出してください』と指示する。アーと声を 出さない。Ⅲ度以上で陽性。 Thyromental distance (TMD)：口を閉じて首を最大に後屈させたときのオトガイ部と甲状切痕の 距離。60ｍｍ以下で陽性。 最大開口距離(IID):頭部後屈しないように最大に開口してもらい、上下門歯間距離（interinsisordistance）を測定する。35mm以下で陽性。 頭部後屈制限 小顎:横顔を見よ。 下顎の後退、歯列不整（あごが小さくて並びきらない）などに注意 頚部皮膚の可動性制限：放射線治療後、頭頚部術後、やけどなどに注意 頚椎症 特殊疾患（RA, Down, Acromegalyなど） 克誠堂出版 周産期麻酔 奥富俊之 照井克生 編 マスク換気困難を予測するための評価項目 大きないびき（なし、時々、毎日） 睡眠時の無呼吸の指摘（なし、あり） sleep study （なし、4%ODI= ?、CT90= ? ） BMI 30 kg/m2以上の肥満（なし、あり） 鼻づまり（なし、あり）：“ミッキーマウス”テストが有用 マスクフィットに問題：総入れ歯やヒゲ、頭頸部術後など Upper Lip Bite Test：下顎を突き出して、下の前歯で上唇が どこまで咬めるかチェッ ク。（Ⅰ度すべて、Ⅱ度途中まで、Ⅲ度まったく咬めない） 以上の、気管挿管とマスク換気の難易度により麻酔導入方法を決定する（Chapter 18参照） 口腔内所見：歯がぐらぐら（特に上の前歯）→ 歯科受診させマウスガードを 作成す るかSVに相談する（マウスガードは有料であることを説明）、扁桃腺の大きさもチ ェック 克誠堂出版 周産期麻酔 奥富俊之 照井克生 編 妊婦が十分な酸素化後に呼吸停止してSaO2 90%以上を維持出来る時間は4分52秒 SCC投与 Rb投与 チオペンタール 4mg/kg プロポフォール 2mg/kg Rb 1mg/kg SCC 1-1.5mg/kg 投与後60秒で喉頭展開OK 一回目 喉頭展開して挿管出来ない 二回目 喉頭展開して挿管出来ない 三回目 ラリンジアルマスク挿入 SCC 0.56mg/kg投与 5分後に 自発呼吸回復 スガマデックス 16mg/kg 投与1 分後に自発呼吸回復 SCC投与 チオペンタール 4mg/kg SCC 1-1.5mg/kg Rb投与 プロポフォール 2mg/kg Rb 1mg/kg 投与後60秒で喉頭展開OK 一回目 喉頭展開して挿管出来ない 二回目 喉頭展開して挿管出来ない 三回目 ラリンジアルマスク挿入 LMA挿入時期にはSCCは筋弛緩効果が切れてきて、LMAは適切位置に挿入されてい ても、喉頭や咽頭筋肉が緊張してLMAとのフィッティングが悪くなりリークを生じ て、LMAをそのまま再挿入しないで様子を見る時にストレスを感じる Rbはまだ筋弛緩効果が残存しているので、LMAのフィッティングの不具合によるリ ークの発生が少ない Rb投与例では自発呼吸回復目的にスガマデックス 16mg/kg 必要 1分で自発呼吸回復 帝王切開の全身麻酔 酸素化 H2ブロッカー メトクロプラミド ３分間純酸素 深呼吸４回 プロポフォール 2mg/kg Cricoid pressure 3kg ID 6.5mm 挿管 笑気 : 酸素 = 50% : 50% 右腰枕挿入 Rb 1mg/kg 投与後60秒で喉頭展開OK 200mg のスガマデックス 5V セボフルレン 1% normocarbia 胎児娩出 笑気 : 酸素 = 70% : 30% セボフルレン 0.7% ミオコール 0.2ml (100μg) ミオコール 0.05ml (25μg) 心臓外科麻酔 挿管出来ない時に全身麻酔からの覚醒 意識が戻らなくても、筋弛緩効果が消失して、 PaCO2蓄積して自発呼吸回復してくれればいい 自発呼吸が戻らなくても、意識が戻って、呼吸誘導に 応答して呼吸してくれればいい レミフェンタニル単独で使用すれば意識は維持出来る 陣痛発来後のGrade A はフルストマック として、覚醒挿管を選択すれば麻酔を 醒ます必要もなくなる AWS 覚醒挿管 舌根部局麻薬ゼリー塗布 硫酸アトロピン0.5mg レミフェンタニル 1γ2分、その後0.2γで持続すると 投与開始二分後からは 効果部位濃度 6-8ng/ml フェンタニルの入れ過ぎで呼吸停止や意識消失による自発呼吸 誘導困難をレミフェンタニルなら避けられる レミフェンタニルでも入眠する1γを続けると入眠筋硬直のリスク 入眠させない AWS 覚醒挿管 メトクロプラミド、H2ブロッカー 投与 座位で手袋をして舌根部局麻薬ゼリー塗布 硫酸アトロピン0.5mg 酸素化 ３分間純酸素 深呼吸４回 アルチバ 1γ2分、その後0.2γで持続すると 投与開始２分後からは 効果部位濃度 6-8ng/ml レミフェンタニルでも入眠する1γを続けると入眠筋硬直のリスク 入眠させない AWSの気管チューブには蛇管を接続して酸素投与を続け、呼吸誘導を続ける 噛まれるのを防ぐためにAWS噛ませて酸素投与とアルチバ投与 三方活栓にラボナール装着しておく 挿管時と挿管後に呼吸誘導して覚醒反応を調べる 嘔吐時にはAWSを抜いて顔を横に向けて嘔吐物を吐き出すように誘導する 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 一回分で挿管出来なければ、覚醒させる 「胎児を早く娩出」は第二目的に FHR 60 bpm持続 ---> Grade A ！ Grade A 覚醒させて 一回目 挿管失敗 マスク換気をしながら 二回目 挿管失敗 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 三回目 LMA失敗 早く娩出 母体の安全優先 「胎児を早く娩出」は第二目的に FHR 60 bpm持続 ---> Grade A ！ Grade A 一回目 挿管失敗 覚醒させて マスク換気をしながら 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 二回目 挿管失敗 三回目 LMA失敗 早く娩出 母体の安全優先 「胎児を早く娩出」は第二目的に 覚醒 AWS 全麻から脊麻に FHR 60 bpm持続 ---> Grade A ！ Grade A 一回目 AWS失敗 AWSで換気出来ない AWSで換気出来ない LMAの失敗が予 想される 導入量一回分以上の導入薬を追加しない 二回目 LMA失敗 麻酔を醒まして脊麻か覚醒挿管 早く娩出 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて Garde A 要請を受けた時 脊椎麻酔を選択 情報なし FHR 60 bpm FHR 60 bpm 110 bpm 全身麻酔の 危険性 母体のリスクは明らかになっていない 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る 手術室に入室したらFHR 110 bpm に戻っていた 入室時FHR 110 bpm で脊麻を選択したが 脊麻 穿刺中に FHR 低下 FHR 50 bpm 麻酔医 一人だけ FHR 110 bpm 脊麻 穿刺中に FHR 低下しても すぐに全身麻酔導入出来る FHR 50 bpm 麻 酔 医 麻 酔 医 1 2 麻酔医 二人なら でも、挿管困難が予想されそうな場合は III + SN + PI 手元には普通マッキントッシュ喉頭鏡しかない 院内に一人だけ 入室時FHR 110 bpm で脊麻を選択したが 脊麻 穿刺中に FHR 低下 FHR 50 bpm 麻酔医 一人だけ 枕を高くするだけでは ダメ Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 基本原則 胎児に危険あり Grade A として突っ走るのを立ち止まって Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ FHR 60 bpm 臍帯脱出 胎盤早期剥離 挿管失敗 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを諦めて LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻や覚醒挿管 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ Garde A 要請を受けた時 FHR 60 bpm 情報なし FHR 60 bpm 挿管失敗 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを諦めて 母体のリスクは明らかになっていない 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る LMA失敗なら麻酔を醒まして脊麻 覚醒挿管 挿管困難が明らかになったら 喉頭展開したら事態は変わった！ 挿管困難に伴うリスク 挿管困難->換気困難->CICV Grade A を遅らせる ことに伴うリスク 脊椎麻酔や覚醒挿管を選択 緊急気管切開をしている間に心停止 残されたパパは育児と妻の介護 仕事を辞めて 生活保護 人工呼吸 植物状態 経済的な破綻 障害が残っても Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ 覚醒挿管か脊麻を考慮 覚醒挿管よりも脊麻の方が早いと判断して Garde A 要請を受けた時 FHR 60 bpm 情報なし FHR 60 bpm 母体のリスクは明らかになっていない 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい 誤嚥 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて Grade A として麻酔導入すると誤嚥の可能性 Grade A として全身麻酔で突っ走る 陣痛後の飲食フルストマックが判明 入室時の第二情報として陣痛開始して一時間半前に コンビニの牛乳200mlとミックスサンドイッチを一袋全部食べたのが判明 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ FHR 60 bpm Garde A 要請を受けた時 重症PIH 情報なし FHR 60 bpm 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて 麻酔導入時に心停止や脳血管障害を予防 エコーで下大静脈短軸を観察 母体のリスクは明らかになっていない A.全身麻酔よりも脊麻の方が早く安全と判断 今、明らかなのは 胎児のリスクの方が大きい Grade A として全身麻酔で突っ走る 動脈ライン挿入してカテコールアミン 持続投与準備が出来てから麻酔開始 B.慎重に導入薬を小量づつ血圧監視下に 追加しながら全身麻酔導入 妊娠高血圧症候群が判明 入室時の第二情報として外来で痙攣発作発生して血圧220/115 2009年 7 月 周産期委員会 母体死亡および重篤症例の集積と調査に関する小委員会 (1)妊産婦死亡調査(日産婦周産期統計,日産婦医会偶発事例報告) 「2004 年中に起こった妊産婦死亡を含めた重症管理妊産婦」 に関するアンケート調査(日本産科婦人科学会専門医 認定研修指定病院834施設 と救急救命センター164施 設,計998施設に調査票送付,335施設が回答,これら 施設での2004年分娩数は124,595件 挿管困難に伴うリスク 挿管困難->換気困難->CICV Grade A を遅らせる ことに伴うリスク 脊椎麻酔や覚醒挿管を選択 緊急気管切開をしている間に心停止 残されたパパは育児と妻の介護 仕事を辞めて 生活保護 人工呼吸 植物状態 経済的な破綻 障害が残っても Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ FHR 60 bpm 非代償心不全 胎児を救うよりも母体救命を優先した麻酔導入 同じ全身麻酔導入でも、Grade A として迅速に娩出させるのが第一目的ではなく、 動脈ライン挿入して 循環虚脱させないように循環動態を評価しながら慎重に全身麻酔導入する 挿管操作時の低酸素症に対する低予備能や覚醒挿管による頻脈等の心臓負荷も検討する 心不全の程度と管理方法の検討したら脊椎麻酔でも安全に出来そうなので脊椎麻酔を選択 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ ボーダーライン 血小板数 70000/mm3 PT-INR 1.3 FHR 60 bpm 臍帯脱出 凝固異常 挿管失敗 胎児を救うよりも母体救命を優先した 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて LMA失敗なら麻酔を醒まして覚醒挿管 血小板数 60000 /mm3 PT-INR 1.1 なので凝固異常リスクがあるが挿管操作 に伴うリスクと比較検討して脊椎麻酔を選択 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ ボーダーライン 血小板数 70000/mm3 PT-INR 1.3 FHR 60 bpm 臍帯脱出 凝固異常 挿管失敗 胎児を救うよりも母体救命を優先した 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて LMA失敗なら麻酔を醒まして覚醒挿管 血小板数 60000 /mm3 PT-INR 1.4 なので凝固異常リスクがあるがFFP 20U 急速投与と血小板輸血を依頼して脊椎麻酔を選択 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ ボーダーライン 血小板数 70000/mm3 PT-INR 1.3 FHR 60 bpm 胎盤剥離、子宮破裂 胎盤剥離、子宮破裂 凝固異常 挿管失敗 胎児を救うよりも母体救命を優先した 母体のリスクの方が高いので Grade A として突っ走るのを止めて LMA失敗なら麻酔を醒まして覚醒挿管 血小板数 60000 /mm3 PT-INR 1.1 なので凝固異常リスクあり これから大量出血による凝固障害が進行が予想されるので覚醒挿管 Grade A として緊急全身麻酔を続けるかどか？ FHR 60 bpm 母体の心停止 大量出血 胎児を救うよりも母体救命を優先した麻酔導入 同じ全身麻酔導入でも、Grade A として迅速に娩出させるのが第一目的ではなく 母体心停止では帝王切開が母体救命目的になる 大量出血時には迅速に娩出させることが治療になるが、例えば血管内容量不足、Hb 4g/dl では血管確保や輸 血がOP室に上がってくるまで、血管内容量不足を補正するまで、麻酔導入や子宮切開を待ってもらう選択 も考慮する 緊急帝王切開 Grade A は全身麻酔で一 直線に突っ走るんだ〜」 と、鼻息荒く 興奮気味の産婦人科医に ちょっと待って 緊急帝王切開 Grade A でも 場合によっては全身麻酔で突っ走ることを 止めて、脊椎麻酔を選択する場合があるん です と言っても 「Grade A は突っ走るんだ」と 私的な麻酔科医の見解を事前に説明 実際の緊急帝王切開現場で混乱 ガイドラインでは 世の中の各ガイドラインは？ 英国 英国産科麻酔学会 (OAA) 挿管困難時のガイドライン 学会が一つのガイドラインを作るのではなく、 いくつかの病院の作成したガイドラインを複数 掲載している それぞれの病院のガイドラインについて良い悪い」など コメントが記載されている 英国 英国産科麻酔学会 (OAA) 挿管困難時のガイドライン ほぼすべての施設のガイドラインで記述 サクシニルコリンは二回目の追加投与をしないように 挿管操作を繰り返さない 緊急帝王切開操作が直ぐに必要ならば 自発呼吸を残してマスクのまま吸入麻酔薬で乗り切る LMAによる全身麻酔維持の記載少ない 英国 英国産科麻酔学会 (OAA) http://www.oaa-anaes.ac.uk/content.asp?ContentID=303 英国 英国産科麻酔学会 (OAA) http://www.oaa-anaes.ac.uk/content.asp?ContentID=303 Fetal distressの場合 8つのガイドラインの中で3つでFetal distressでも麻酔覚醒して脊椎麻酔の選択肢も文書内に記述が あるが、フローチャート上への記載は見られない 他のガイドラインでは吸入麻酔で自発呼吸回復してマスク、LMA、コンビチューブなどで維持 挿管失敗してマスク換気可能な状況で覚醒させて脊椎麻酔の選択肢を提示しているか？ １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒させる 全身麻酔 続行 LMA、コンビチューブ 脊椎麻酔 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒挿管 覚醒挿管 LMA、コンビチューブ 挿管失敗してマスク換気可能な状況で覚醒させて脊椎麻酔の選択肢を提示しているか？ １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 注目 マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 必要 マスク換気不能 不要 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒させる 全身麻酔 続行 LMA、コンビチューブ 脊椎麻酔 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒挿管 覚醒挿管 LMA、コンビチューブ 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒させる 全身麻酔 続行 LMA、コンビチューブ 脊椎麻酔 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒挿管 覚醒挿管 LMA、コンビチューブ 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） 簡略化 マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 有り 胎児心拍低下 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔 続行 この選択は現在は大丈夫だか今後マスク換気も 困難になる可能性が潜んでいる 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 覚醒させる 脊椎麻酔 全身麻酔 続行 この選択は現在は大丈夫だか今後マスク換気も 困難になる可能性が潜んでいる 覚醒挿管 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） さらに簡略化 マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り No Yes 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 胎児心拍低下など 覚醒させる 全身麻酔 続行 脊椎麻酔 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒挿管 LMA、コンビチューブ 挿管困難症例発生 マスク換気可能 マスク換気可能 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させて マスク換気維持 吸入麻酔薬 No 覚醒させる 脊椎麻酔 覚醒挿管 輪状軟骨圧迫のまま マスク換気維持 マスク換気可能 母体救命目的 または Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 Yes （ マスク換気可能） Yes 全身麻酔 続行 輪状軟骨圧迫のまま 自発呼吸出現させて マスク換気維持 吸入麻酔薬 緊急帝王切開必要性 Yes No 覚醒させる 脊椎麻酔 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させて マスク換気維持 吸入麻酔薬 覚醒挿管 No 覚醒させる 脊椎麻酔 マスク換気可能 Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 Yes No 覚醒させる 脊椎麻酔 覚醒挿管 輪状軟骨圧迫のまま マスク換気維持 LMA LMA NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA Queen Charlotte`s Hospital Royal Cornwall Hospitals Southampton University Hospitals Poole Hospital North Bristol IPSWICH HOSPITAL SFAR Sandwell and West Birmingham Hopaitals 挿管困難症例発生 マスク換気可能 Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 Yes No マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 Yes 覚醒させる 全身麻酔 続行 No （ マスク換気可能） マスク換気可能 Fetal Distress 緊急帝王切開必要性 Yes 覚醒させる 脊椎麻酔 覚醒させる 外科的気道確保 覚醒挿管 Sandwell and West Birmingham Hopaitals 全身麻酔 続行 輪状軟骨圧迫のまま マスク換気維持 Chestnu教科書 No 挿管失敗してマスク換気可能な状況で覚醒させて脊椎麻酔の選択肢を提示しているか？ １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 マスク換気不能 緊急帝王切開の必要性 胎児心拍低下 必要 不要 母体の救命目的 子宮破裂・胎盤剥離 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 どちらなのか記載がない 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） １回目 挿管失敗 発生 ２回目 挿管失敗 マスク換気 マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 マスク換気不能 ただ 胎児心拍低下 緊急 と表示 と表示 母体の救命目的 と表示 子宮破裂・胎盤剥離 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） マスク換気可能 緊急帝王切開の必要性 必要 不要 ただ 胎児心拍低下 母体の救命目的 と表示 子宮破裂・胎盤剥離 緊急 と表示 と表示 イギリス 挿管困難症例発生 ただ 緊急手術が必要 （ マスク換気可能） と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL North Bristol 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA Poole Hospital Royal Cornwall Hospital 胎児心拍低下 と表示 Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) Sandwell and West Birminghan Hospital (Fetal Distress) 緊急手術が必要 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 覚醒して局麻 と表示 Southamption University Hospital 母体の危機的状況 Coventry and Warwickshir University Hospital 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 産科医との話し合いで イギリス 挿管困難症例発生 ただ 緊急手術が必要 （ マスク換気可能） と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL North Bristol 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA Poole Hospital Royal Cornwall Hospital 胎児心拍低下 と表示 Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) Sandwell and West Birminghan Hospital (Fetal Distress) 緊急手術が必要 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 と表示 Southamption University Hospital 母体の危機的状況 Coventry and Warwickshir University Hospital 覚醒して局麻 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 解釈として、つまりfetal distressの場合は覚 醒させて脊椎麻酔 産科医との話し合いで 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） さらに簡略化 マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り No Yes 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させてマスク換気維持 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 胎児心拍低下など 覚醒させる 全身麻酔 続行 脊椎麻酔 自発呼吸出現させてマスク換気維持 覚醒挿管 LMA、コンビチューブ 挿管困難症例発生 （ マスク換気可能） さらに簡略化 マスク換気可能 母体救命目的 緊急帝王切開必要性 有り Yes 全身麻酔 No 続行 自発呼吸出現させて マスク換気維持 覚醒させる 脊椎麻酔 LMA、コンビチューブ 覚醒挿管 胎児心拍低下など 覚醒挿管 全身麻酔 続行 自発呼吸出現させて マスク換気維持 LMA、コンビチューブ 2008 IPSWICH HOSPITAL 2008 do not give further dose of suxamethonium North Bristol NHS Trust 2009 Poole Hospital 2010 Queen Charlotte`s Hospital 2009 Sandwell and West Birmingham Hopaitals Sandwell and West Birmingham Hopaitals Grade 3 - Sudden and severe fetal distress not recovering between contractions e.g. in placental abruption or prolapsed cord. •Grade 3 - Most difficult grade. Abandoning GA may lead to fetal death but it could be argued that maternal well-being is paramount and waking the patient for a regional technique would be appropriate. This decision must be made based on obstetric circumstances and the quality of the maintained airway. MATERNAL WELFARE IS PARAMOUNT AND TAKES PRIORITY OVER FETAL CONSIDERATIONS 2010 Southampton University Hospitals NHS Trust MATERNAL WELFARE IS PARAMOUNT AND TAKES PRIORITY OVER FETAL CON 2010 Southampton University Hospitals NHS Trust つまりfetal distressの場合は覚醒 させて脊椎麻酔 2012 Royal Cornwall Hospitals 2013 University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust In most circumstances you should proceed to complete the caesarean section, although each case requires a specific decision to be made between the senior anaesthetic and obstetric staff present. You should take into account the risks of repeated anaesthesia to the mother, the original indication for general anaesthesia, and whether regional anaesthesia is contraindicated (e.g. haemorrhage or patient refusal). 南アフリカ 挿管困難時のガイドライン ESSENTIAL STEPS IN THE MANAGEMENT OF COMMON CONDITIONS ASSOCIATED WITH MATERNAL MORTALITY NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA FAILED INTUBATION DRILL 2007 NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA FAILED INTUBATION DRILL 2007 解釈として、つまり fetal distressの場合は覚醒 させて脊椎麻酔 NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA FAILED INTUBATION DRILL • Do not try to intubate more than twice (once 7.0 COETT, once 6.0 COETT with better head position or move cricoid pressure more backwards, upward and to the right i.e. “BURP” manoeuvre”) • Do not give a second dose of suxamethonium • Do not turn the patient onto her side ESSENTIAL STEPS IN THE MANAGEMENT OF COMMON CONDITIONS ASSOCIATED WITH MATERNAL MORTALITY NATIONAL DEPARTMENT OF HEALTH SOUTH AFRICA Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation Volume 30, Issue 9, September 2011, Pages 651–664 緊急帝王切開で 予想していなかった挿管困難 覚醒して脊椎麻酔は？ Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation Volume 30, Issue 9, September 2011, Pages 651–664 緊急帝王切開で 予想していなかった挿管困難 覚醒して脊椎麻酔は？ ASA http://www.asahq.org Anesthesiology 2003; 98:1269 –77 © 2003 American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway ASA 絶食が守られていれば マスク換気が良好なら Figure 69-11 Management of failed intubation in pregnancy with reference to the presence or absence of fetal distress. ASA, American Society of Anesthesiologists. Chestnu教科書 P666 輪状軟骨圧迫 30N （3kg） 腕の力を抜いて 上腕の重みを 人差し指と親指に 0 5 kg 4 1 2 3 乗せます 挿管困難症例発生 ただ 緊急手術が必要 （ マスク換気可能） と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL North Bristol Poole Hospital Royal Cornwall Hospital フランスの麻酔学科学会 胎児心拍低下 と表示 Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA 自発呼吸出現させて Sandwell and West Birminghan Hospital (Fetal Distress) Chestnu教科書 P666 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して局麻 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して 緊急手術が必要 と表示 Southamption University Hospital 母体の危機的状況 National Depart of Health South Africa 母体の救命目的 Coventry and Warwickshir University Hospital 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 産科医との話し合いで 挿管困難症例発生 ただ 緊急手術が必要 （ マスク換気可能） と表示 (Fetal Distressなのか母体救命目的なのか記載なし) IPSWICH HOSPITAL North Bristol Poole Hospital Royal Cornwall Hospital フランスの麻酔学科学会 胎児心拍低下 と表示 Queen Charlotte`s Hospital (Fetal Distress) 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 LMA , ILMA , Proseal LMA 自発呼吸出現させて Sandwell and West Birminghan Hospital (Fetal Distress) Chestnu教科書 P666 緊急手術が必要 と表示 Southamption University Hospital 母体の危機的状況 National Depart of Health South Africa 母体の救命目的 Coventry and Warwickshir University Hospital 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して局麻 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 ・覚醒して 自発呼吸出現させて 吸入麻酔薬マスク換気維持 解釈として、つまりfetal distressの場合は覚 醒させて脊椎麻酔 産科医との話し合いで 南アフリカ 南アフリカ共和国第12代大統領のジェイコブ・ズマが一夫多妻を実践してい るのは有名であり、2009年時点で三人の妻が居て、この三人の妻は公式行事 等にも交互に出席している。ただし、南アフリカ共和国全体が一夫多妻を公 認しているわけではなく、その習慣がある部族（ズマの出身部族もその一つ ）に限って認められているものである。 夫の下に大家族を形成することが多いアジアや北アフリカと異なり、アフリ カの一夫多妻婚では、妻たちは別々に暮らしていて、妻子の家を夫が順に訪 れるという形態が一般的である。この種の一夫多妻が行われる地域には母系 社会もしばしば見られる。 国民の約4 - 5人に1人の割合でHIVに感染している。 妊産婦HIV感染率が29.5% (2005 Report on the Global AIDS Epidemic (UNAIDS/WHO)) 宗教は8割の国民がキリスト教で、残りはヒンドゥー教、イスラム教などである 2012年 2010年 一人当たりGDP （ドル） 新生児死亡率 南アフリカ 7,506 乳児死亡率 18 41 イギリス 38,588 3 5 フランス 41,147 2 3 アメリカ 49,922 4 7 日本 46,735 1 2 米国 米国産科麻酔学会 (SOAP) http://soap.org/index.php 赤ちゃんは助かったが 育てる母親は死亡 植物状態 父親と赤ちゃんが 残された 経済的な破綻 残されたパパは育児と妻の介護 人工呼吸 植物状態 44th Annual Meeting videos courtesy of Anesthesia Illustrated Failed Intubation and the ASA Difficult Airway Algorithm OB Maya S Suresh, MD CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S254-S273 Avoiding airway catastrophes in obstetrical patients 喉頭蓋が垂れ下がって視界を邪魔している（Grade III B）時には ガムエラ（ガムエラスティックブジー）チャレンジは諦めてAWSやファ イバースコープを始める Grade III B に対して ガムエラのチャレンジで １０秒無駄するかも ETT introducer ガム・エラ Fiberoptic Grade III A Grade III B 100% 9% First attempt success 99% 6% Success rate 98% 98% First attempt success 90% 87% Success rate Fiberoptic Stylet vs Bougie for laryngoscopy; Kovacs et al. Annals of Emergency Medicine V50,#6: Dec 2007 676-85 Figure 1. Graphic display of complications by intubation attempts. 二回以上の挿管操作は繰り返さない Mort T C Anesth Analg 2004;99:607-613 ©2004 by Lippincott Williams & Wilkins 一つのステップは 30 - 40 秒 以内で済ませて、合計も５分以内に済ませる ステップ１ １回目の気管挿管 操作 助けを呼ぶ 挿管困難カートを持って来る 麻酔からの覚醒を考える ステップ２ ２回目の気管挿管 ２回以上気管挿管 操作 操作を繰り返さない ガムエラ Fiberscopics Optical Stylet 各種ビデオ喉頭鏡 ステップ３ 酸素化と換気の確保 気管挿管失敗 各種 LMA ステップ４ CICV Combitube 、S-Laryngeal tube ステップ５ CICV 30N 輪状軟骨圧迫のまま 産婦人科医と話し合い 子宮の体外操作を避ける 子宮底部の圧迫を避ける 胎児の娩出を進める クイックトラック 、気管切開 低酸素症の進行が続く Maintain cricoid force, 30N• Communicate with obstetrician• Avoid exteriorization of uterus• Avoid fundal pressure during delivery• Proceed with delivery of fetus Difficult Laryngoscopy / Difficult Intubation ガム・エラステックブジー 、 Fiberscopics Optical Stylet Grade III Bはガムエラでも困難 各種ビデオ喉頭鏡 Difficult Ventilation 各種 LMA Failed Intubation / Difficult Ventilation / Prevention of Aspiration Combitube 、S-Laryngeal tube Critical Airway 低酸素症の進行が続く クイックトラック 、気管切開 誤嚥の危険性あり AWS ガム・エラステックブジー AWS覚醒挿管 AWS挿入のまま ファイバースコープ AWS挿入のまま換気 AWS挿入換気のまま ファイバースコープ 新生児蘇生 人工呼吸と胸骨圧迫 1 : 3 人工呼吸の回数は 40 ~60 回/分 心拍数は、前胸部の聴診を第一選択とする SpO2は95%を超えないように 陽圧人工呼吸で蘇生を受ける正期産児に対して、蘇生は100％酸素ではなく、空気を使用して開始する ボスミン１０倍希釈して使用 ボスミン静注 ボスミン気管内 0.02mg/kg 0.1mg/kg 小児はリーク音があるので肺胞呼吸音が確認しづらい 新生児蘇生 人工呼吸と胸骨圧迫 1 : 3 人工呼吸の回数は 40 ~60 回/分 心拍数は、前胸部の聴診を第一選択とする SpO2は95%を超えないように 陽圧人工呼吸で蘇生を受ける正期産児に対して、蘇生は100％酸素ではなく、空気を使用して開始する ボスミン１０倍希釈して使用 ボスミン静注 0.2ml/kg ボスミン気管内 1ml/kg 小児はリーク音があるので肺胞呼吸音が確認しづらい SpO2 値が生後時間に対応して下限未満であれば空気を用いた持続的気道陽圧(CPAP) 生後時間に対応して 生後1分で 60%、 生後 3 分で 70%、 生後 5 分 で 80%、 生後 10 分で 90% 酸素投与してもSpO2は95%を超えないように
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