事例-土屋 - Researchmap

2012/09/21 日本行動療法学会第38回大会 WS12 「明日から使える
臨床的有意性の指標：行動療法研究に求められる統計学」
事例
（Jacobsonの方法）
土屋政雄
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本日の内容
• とりあげた理由
– JCCPのInstructions to Authors
– 行動療法の伝統
• Jacobson, NSは行動活性化の研究でも有名
• 論文紹介
– Richards & Borglin. Implementation of psychological
therapies for anxiety and depression in routine
practice: two year prospective cohort study. J Affect
Disord. 2011;133(1-2):51-60.
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とりあげた理由
• Journal of Consulting and Clinical
Psychology (JCCP)
• Instructions to Authors
JCCPの雑誌
表紙画像
– http://www.apa.org/pubs/journals/ccp/index.aspx
– Statistical Reporting of Clinical Significance
• 連続量変数すべての平均値と標準偏差を示し，主要な結果には
効果量を書くべき（もし効果量が利用できないのなら，そのことをカバー
レターで説明せよ）
• 主要な結果の効果量にはすべて信頼区間を報告すべき
• 介入研究の報告には，臨床的に有意な変化の指標を示すべき。
様々な指標が考えられるが，reliable change index（Jacobson et al.,
1999）や，非機能的であった個人が機能的な分布へ移行した程度
（Jacobson & Truax, 1991 ）や，他の規範的な比較（Kendall et al., 1999）
などを推奨する。
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論文紹介
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背景
• Stepped care model
– NICEガイドラインで採用
NICE
Common
mental health
disordersガイド
ラインの表紙
• Improving Access to Psychological
Therapies (IAPT)
– 英国政府が推進
• 目的
– 不安と抑うつについて，エビデンスに基づいた心理学的
治療を受けた患者コホートへの臨床的効果を測定する
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方法
• デザイン
– 前向き縦断観察研究
• 対象者
– 2006年7月1日~2008年8月31日の24ヶ月間に紹介され
てきて，2009年8月31日までに治療を終えた，継続患者
7859名
• セッティング
– イングランド北部の290,000名が住む，脱工業化した
都市
• 介入
– ステップドケアによる臨床ケアシステム
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測定指標
• 抑うつ
– Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (Kroenke et al.,
2001)
–
–
–
–
9項目
得点範囲：0-27
Cronbach's α : 0.89 (Kroenke et al., 2001)
カットオフ: 10点 (Gilbody et al., 2007; Kroenke et al., 2001)
項目
7
測定指標
• 不安
– General Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7)
(Spitzer et al., 2006)
–
–
–
–
–
7項目
得点範囲：0-21
英国では妥当性未検討
Cronbach's α : 0.92 (Kroenke et al., 2007)
カットオフ: 8点 (Kroenke et al., 2007)
8
統計解析
• 治療前後の変化*
1. pre-postにおける，PHQ-9とGAD-7カットオフによる
抑うつと不安該当率
2. pre-postの効果量（（pre平均－post平均）/post標準偏差）
3. 相対リスク（postの不安または抑うつ該当率/preの該当率）
4. 「IAPT Recovery Rates」

recovery=(pre PHQ-9>9 or pre GAD-7>7) and (post PHQ9<10 or post GAD-7<8)
5. reliable and clinically significant change
* pre:治療前，post：治療後
9
reliable and clinically significant change
Richards & Borglin (2011, p55)
We calculated these criteria using estimates from
clinical and and non-clinical population distributions
(means and standard deviations) for the PHQ-9 from
the clinical pre treatment scores of the current study
and the non-clinical distribution and estimate of internal
reliability from the original PHQ-9 validation study
(Kroenke et al., 2001)
• clinically significant change
 pre
 post
9 or above
8 or below
GAD-7は同様の方法のた
め省略
• reliable improvement
 improvement of 6 or more
10
確認（この部分は論文には書かれていません）
reliable change index (RC; Jacobson & Truax, 1991)
•Table 2 より，PHQ-9 のTotal pre 標準偏差=6.15
•Kroenke et al. (2001)よりCronbach's α = 0.89
x2  x1
RC 
Sdiff
Sdiff  2(SE )
RC>1.96の変化
が必要
2
S E  s1 1  rxx
1.96 * S diff  x2  x1
計算
S E  6.15 1  0.89  2.039
Sdiff  2(2.039)2  2.885
x1: pre得点, x2: post得点,
Sdiff: pre-postの変化の標準誤差,
1.96 * 2.885  x2  x1
SE: 指標の標準誤差，
s1: preの標準偏差, rxx: 信頼性
つまりこの値（5.655）を初めて越える整数値は6点
5.655  x2  x1
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確認（この部分は論文には書かれていません）
clinically significant change (Jacobson & Truax, 1991)
•Table 2 より，PHQ-9 のTotal pre 平均=16.21,
標準偏差=6.15
•Kroenke et al. (2001, p608)よりPHQ-9 のうつ病
でない患者の平均=3.3, 標準偏差=3.8
s0 M 1  s1M 0
c
s0  s1
s0: 非臨床群標準偏差,
s1: pre標準偏差,
M0: 非臨床群平均値
M1: pre平均値
計算
3.8 *16.21  6.15 * 3.3
c
3.8  6.15
c = 8.23
つまりこの値（8.23）を境に整数値として9点以上が
臨床群域，8点以下が非臨床群域
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結果
Richards & Borglin(2011)のFig1：患者の
フロー図
Fig1. 患者の経過と状態のフロー図
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Table3. 2回以上コンタクトがあった患者の相対リスク，reliable and clinical change，回復率
Richards & Borglin(2011)のTable3：
reliable and clinical changeなどのメインア
ウトカムの表
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考察
• ステップドケアのサービスを利用した患者に
おける不安や抑うつの回復率は，指標による
が40～55%の範囲
• 紹介されてきた患者で治療を受けるに至った
者は半数のみ
• いくつかの限界
– uncontrolled
– 標準化された診断面接なし
– 指標の収集が独立評価者でない
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主要引用文献
• Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to
defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin
Psychol. 1991 ;59(1):12-9
• Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief
depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13
• Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing
generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006
22;166(10):1092-7
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