死亡診断書を巡る法的問題 在宅死の取り扱いは 病院死と異なるのか？ （医）あおばクリニック 伊藤新一郎 （医）あおばクリニック 内科・小児科 無床 常勤医師２名・小児科非常勤２名 (居宅介護支援事業所・訪問看護ステーション： Ｎｓ・ＰＴ・ＯＴ協同経営） 在宅時医学総合管理・在宅末期医学総合診 療・在宅療養支援診療所・身障福祉１５条指定 など 訪問リハビリテーション・看護 自験例の予後：他院主治医の1６例を除く ’00年１月～’06年８月 在宅死 施設入所・入 院 施設入 所・入院 継続中 ＊外来 移行な ど 合計 1週間以内死亡 症例合計 13例 4例 ２８例 ３０例 ２７例 １０２例 悪性疾患 9例 ２例 ５例 ２例 ３例 ２１例 良性疾患 ４例 ２例 ２３例 28例 ２４例 ８１例 ＃予測でき なかった死 ２例：独居 （検視） ＃ 再掲 ＊かかりつけ医交代・中断 １例 （救急搬送） 3例 最後の医師訪問（１） 死亡診断書９＋２件 最期の立会い ：０件 当日 ：３＋１件 １日前 ：４＋１件 ２日前 ：１件（訪問看護当日まで連日） ３日前 ：１件（訪問看護当日まで連日） ＊最期は全例家族による看取り 最後の医師訪問（２） 死体検案書２件 症例１ ６３歳 女性 狭心症 ＡＲⅢ°ＡＳＯ 糖尿病 独居 検案日：死亡推定日から２日後ヘルパー発見 最後の医師の訪問：死亡推定日の１２日前 デイケア・ＯＴの訪問：死亡推定日当日 死因：ＡＭＩ疑い 症例２ ７６歳 女性 脳梗塞後遺症 糖尿病 独居 検案日：死亡推定日当日に訪問看護師発見 最後の医師の訪問：死亡推定日の２日前 訪問リハビリ：死亡推定日前日 死因：脳梗塞疑い 医師法 第二十条 医師は自ら診察しないで治療をし、若しくは 診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち 会わないで出世証明書若しくは死産証明書を交付し、 又は自ら検案しないで検案書を交付してはならない。 但し、診察中の患者が受診後二十四時間以内に死 亡した場合に交付する死亡診断書については、この 限りではない。 医師法第二十条但書に関する件（昭和二四年四月一 四日 医発第三八五号）（各都道府県知事あて厚生 省医務局通知） 二十条但書に関する件（通知） るなたが対 こく場受す とて合診る法 をもに後例二 認死限二外十 め亡り四と条 た診、時し但 も断改間て書 の書め以、は でをて内診、 あ交死に療右 る付後死中の 。し診亡の原 得察し患則 し 者に 一 診十但での療で死、 察条しも際中あ亡死 しの、こにのるし亡 な規これ立患かた診 をち者ら場断 け定の れに場交会で、合書 ばよ合付っあ苟には てっし交、 す なりに お いたく 診 死 付療 ら いるな も な亡てこか場 さ中 記 れの い後はとっ合そ 。改法がたはのる患 者 め第で場、 も者 死 が て二き合亡診のが る 。 の 向標 き記 もの ・ 件 ・ ・ に ・ 。関 し 若 干 誤 解 二十条但書に関する件（通知） 付合 故 個 て 二 すは 等 の も 診 べ、 に 原 、 療 き死 よ 因 そ 中 で体 り 例 れ の あ検 死 え が 患 る案 亡 ば 他 者 。書 し 交 の で をた通全あ 交場事然っ 別 . . れ死 亡 中 三 る体 し の 死 もを た 患 体 の検 場 者 検 で案 合 以 案 あし に 外 書 るて 、 の は 。交 死 者 、 付後が診 さそ死療 の 医師法 第二十一条 医師は、死体又は妊娠四月以上 の死産児を検案して異状があると認めたとき は、二十四時間以内に所轄警察署に届け出 なければならない。 ＊異状死は異常ではない。犯罪性のある意味 の異常死と異なり、「ふつう死」でない死亡を 意味する。 「異状死」ガイドライン：日本法医学会 平成６年５ 月 （前文要約：伊藤による） 第二十一条は明治時代からの医師法がそのまま踏襲されている。時 代に即した定義がないため異状死の届け出について混乱が生じ ている。実務的側面（異状死の届出義務違反の免責）を重視して５ つの項目を示したものである。 [1] 外因による死亡（診療の有無、診療期間を問わない） [2] 外因による傷害の続発症、あるいは後遺症による死亡 [3] 上記[1]または[2]の疑いがあるもの [4] 診療行為に関連した予期しない死亡、およびその 疑いのあるもの 「異状死」ガイドライン [5]死因が明らかでない死亡 （１）（受診歴が無く）死体として発見された場合 （２）一見健康に生活していたひとの予期しない急死 （３）初診患者が、受診後ごく短時間で死因となる傷病が診断できないまま 死亡した場合 （４）医療機関への受診歴があっても、その疾病により死亡したとは診断で きない場合（最終診療後24時間以内の死亡であっても、診療されてい る疾病により死亡したとは診断できない場合） （５）その他、死因が不明の場合 病死か外因死か不明の場合 ( )伊藤挿入 死亡診断書を巡る法的問題 「在宅死の取り扱いは 病院死と全く同様である」 但し、異状死に関する アセスメントに課題 情報の量と質 独居 非医療従事者からの情報 死亡診断書を巡る法的問題 結 語 在宅医は、異状死論議の余地がないよう に配慮し、必ず遺体を確認する。 死を予告しておく。 死に向かって起こることをよく説明しておく。 医師以外のスタッフ（看護師）でもよいの で頻回に訪問する。 在宅ターミナルのClinical Ethics （Ａｌｂｅｒｔ R.Jonsen）伊藤による ① 適切な診断と予後さらに治療の無益性をも考 慮した医学的な適応方針が明確になっているこ と(Medical Indication) ② リビングウイルなどを含んだ患者自身の選択で あること(Patient Preferences) ③ ＱＯＬへの配慮がされていること(QOL) ④ 家族の希望などを含めた周囲の状況から選択 可能なもの(Contextual Features)
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