会員番号 〇〇〇〇 申請年月日 〇〇〇〇 （西暦表記 例） ２０１６年１月１日） 氏名 〇〇〇〇 （漢字記載 例）日顎 花子） タイトル 〇〇〇〇〇〇〇〇 患者概要 患者年齢 初診年月日 〇歳 性別 〇性 ○○年〇月〇日 （西暦表記 例） ２０１６年１月１日） 主訴 タップして入力してください 日本顎咬合学会 １ 術 前 上顎咬合面観 ○○年〇月〇日 （西暦表記 例） ２０１６年１月１日） 右側方面観 正面観 左側方面観 下顎咬合面観 日本顎咬合学会 ２ 術 前 パノラマＸ線写真 もしくはフルマウスＸ線写真 ○○年〇月〇日 （西暦表記 例） ２０１６年１月１日） 日本顎咬合学会 ３ 術 後 上顎咬合面観 ○○年〇月〇日 （西暦表記 例） ２０１６年１月１日） 右側方面観 正面観 左側方面観 下顎咬合面観 日本顎咬合学会 ４ 術 後 パノラマＸ線写真 もしくはフルマウスＸ線写真 ○○年〇月〇日 （西暦表記 例） ２０１６年１月１日） 日本顎咬合学会 ５ 考察 文章を入力してください（４００～８００字） 日本顎咬合学会 ６
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