医療ミス

すべての職員が知っておくべき
究極ミニマム
「医療安全基礎講座」
( 60分バージョン)
佐野厚生総合病院
院長 奥澤星二郎
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目
次
Ⅰ ミスのない医療の大切さ
Ⅱ 医療ミスはなくならない
Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
Ⅳ 安全を支える医の心
Ⅴ これだけは伝えたい 5つの要点
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目
次
Ⅰ ミスのない医療の大切さ
Ⅱ 医療ミスはなくならない
Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
Ⅳ 安全を支える医の心
Ⅴ これだけは伝えたい 5つの要点
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ミスのない医療は
すべての人の望み
患者側、医療者側とも
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医療安全管理者とは
病院全体の
安全管理業務の
中心となる職員
何かあったら遠慮なく
私に相談してください
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みんなの連携が安全を支える
医師・看護師・薬剤師・技師・・・だけでなく、
看護補助者、ケアワーカー、委託業者 など
医療専門職でない方々を含めて
病院業務に関わる
すべての人たちが
安全管理の基本を
理解し、協力する
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目
次
Ⅰ ミスのない医療の大切さ
Ⅱ 医療ミスはなくならない
Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
Ⅳ 安全を支える医の心
Ⅴ これだけは伝えたい 5つの要点
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インシデントとアクシデントとは
●インシデント = ヒヤリ・ハット
業務中に ひとつ間違えたら事故になりそうな
「ヒヤリ」としたり「ハッ」とした経験
●アクシデント = 医療事故
医療施設(病院など)で発生する人身事故
医療行為と直接関係ないもの(転倒など)、
患者だけでなく、職員の被害も含む
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●医療ミス = 医療事故の一部
アクシデント(医療事故)のうち、
患者取り違え、誤診、誤薬投与など、
医療従事者の過失によるもの(医療過誤)
医療ミス
医療事故
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ヒヤリ・ハット報告件数の年間推移
増加
H18 H19
H20
H21
H22
H23
H24 H25
日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報より
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平成25年度ヒヤリ・ハット報告の内訳
全60.9万件
最も多い
多い
日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報資料より
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医療事故報告件数の年間推移
H18
H19
H20
H21
H22
H23 H24
H25
日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報より
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平成25年度 医療事故報告の内訳
全3,049件
薬剤7.6%少ない
多い
最も
多い
(転倒・転落等)
日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 年報資料より
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医療ミスを根絶できない理由
1 ヒューマンエラーは
人間の本質的欠陥
2 医療現場は
ミスが起こりやすい環境
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「人は誰でも間違える」
2000年 米国医療の質委員会・医学研究所で提言
人は忘れやすく、過去から学べない
改善できない欠陥であり、
医療ミスの要因とされている
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医療の世界でも
日常生活と同じように
ヒューマンエラーが
茶飯事に起きている
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ヒューマンエラーが
発生しやすい環境因子とは
・多忙
・多重業務(同時に複数業務を兼任すること)
・職員・部署間の連携不足(セクショナリズム)
・5S(整理・整頓・清潔・清掃・しつけ)の不備
・その他
現代の医療界が抱える課題
いまだ改善されていない!
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医療ミスの特徴
1 単純な確認ミスが多い
2 同じようなミスを繰り返す
3 医療の複雑性 医療訴訟
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1 単純な確認ミスが多い
医療ミスは高度なシステム不備によって
生じる特殊な事故と思われがちであるが
そうではない。
痛ましい医療事故ほど、
日常生活で生じるような
「うっかりミス」が要因で あることが多い。
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2 同じようなミスを繰り返す
最近1年間だけでも、
「確認ミス」が主因と思われる
重大な医療事件が後を絶たない!
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「確認ミス」が主因となった最近の医療事件 1
1. 小児取り違え幹細胞移植ミス
2014年1月8日報道
国立○○研究センター
主治医の勘違い
初歩的で単純な確認ミス
2. 後期研修医 造影剤誤投与で患者死亡
2014年4月18日報道
国立○○研究センター
禁忌造影剤を脊髄注射
単純な確認ミス
3. 心電図のアラーム気付かず患者死亡
2014年4月23日報道
県立○○医療センター
夜勤看護師 ナースステーション不在 確認ミス
4. 乳がん誤診による不要な切除手術
2014年6月16日報道
○○市民病院
病理検体を別患者のものと取り違え 確認ミス
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「確認ミス」が主因となった最近の医療事件 2
5. 過剰のモルヒネ投与後、患者死亡
2014年11月18日報道
○○市民病院
看護師が鎮痛剤とモルヒネを勘違い 確認ミス
6. カリウム製剤誤静注により患者死亡
2014年11月20日報道
○○市立病院
看護師が混注すべき薬剤を静注
確認ミス
7. 筋弛緩剤誤投与により患者死亡
2014年12月31日報道
○○医療センター
薬剤師が抗菌薬を似た名前の筋弛緩剤と取り違え
確認ミス
過去から学べず、
同じ過ちを繰り返している!
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3 医療の複雑性 医療訴訟
医療は不確実で、不治の病も多い。
たとえ「医療ミス」はなくても、合併症などが
生じると、診療行為が結果的に患者に
大きな障害を来すことがあるのが現状。
悪い結果は、患者側に医療者への不信感
をもたらし、時に 「医療ミス」 と誤解され、
医療訴訟へ発展することがある。
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目
次
Ⅰ ミスのない医療の大切さ
Ⅱ 医療ミスはなくならない
Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
Ⅳ 安全を支える医の心
Ⅴ これだけは伝えたい 5つの要点
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Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
1 ハインリッヒの法則
2 スイスチーズ理論
3 環境システムの整備
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1 ハインリッヒの法則
医療事故を含めて
すべての労働災害における
重要な経験則
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31
医療ミスの発生要因について
ハインリッヒの法則から言えることは
日頃から
何度も 安全業務を怠り続けると
そのうちの一件が事故になるのです
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医療ミスの発生要因について
ハインリッヒの法則から言えることは
日頃から、一人ひとりが
決められた安全マニュアルを守り、
正しく作業することが、医療ミスを
防止する第一歩となります!
ご協力をお願いします
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2 スイスチーズ理論とは
チーム医療による 事故防止の
基本的な概念です
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スイスチーズには いくつも穴が開いています
「人は誰でも間違える」と言うように
個人のミスは
どうやっても
なくすことは
できません
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赤棒が看護師さんのチーズの穴を
通るようにヒューマンエラーは起きて
しまうと言われています
では どうしたら
ミスを防止
できるので
しょうか?
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この医師は 別のスイスチーズを
持っています
よくご覧ください!
前の人の
チーズとは
穴の開き方が
違っています
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1つ目のチーズの穴を通った 業務ミスは
位置の違う 2つ目のチーズの穴を
通らなければ
そこで
防止される
のです
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さらに 穴の開き方の違う
3枚目のチーズがあれば
ミスの穴は
さらに
通りにくく
なります。
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もしも 赤棒のミスが
2枚のチーズの穴を 通っても
3枚目のチーズで
防止することが
できるのです
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個人のミスは 業務過程で
複数の職員が協力して防ぐことが基本です
どんな業務も 1人で行ってはいけません
別の職員に確認してもらうことが大切です
実際 多くの業務マニュアルは
スイスチーズ理論に従って
ミスが起きにくいように
複数の職員が連携して
確認できるように 整備されています
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ヒューマンエラーを できるだけ減らすことは
一人ひとりの職員が それぞれのチーズの穴を
できるだけ小さくする ことです。
日頃から
プロ意識を持って
マニュアルを守り
安全業務を行うことが
大切です
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3 環境システムの整備
● 環境因子はヒューマンエラーの発生に
大きく影響する
● 忙しく煩雑な医療現場では
ミスが起こりやすい
環境システムの改善のためには
「間違えやすい」という人間特性を
考慮した安全体制の構築が要点
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環境改善のポイント 5S活動
1
2
3
4
5
5つのS(エス)とは
整理 (せいり)
整頓 (せいとん)
もの・情報が
清掃 (せいそう)
対象
清潔 (せいけつ)
しつけ
ひとが対象
分かりやすい表示や作業工程の少ない
手順など、間違えにくい環境作りに努める
「もの」 の5Sから 「業務」 の5Sへ
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環境改善ポイントは
5S活動
5S後
5S前
ナースステーション
机の上
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目
次
Ⅰ ミスのない医療の大切さ
Ⅱ 医療ミスはなくならない
Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
Ⅳ 安全を支える医の心
Ⅴ これだけは伝えたい 5つの基本
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医療安全は
「互いを思いやる心」から始まる
●他人を思いやる心配りを忘れない
患者・家族・同僚職員など、視野を広く、
自分の周りに困っている人がいないか、
いつも気を配る
医療の使命とは
「目の前の患者さんを救うこと」
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目
次
Ⅰ ミスのない医療の大切さ
Ⅱ 医療ミスはなくならない
Ⅲ 知ってほしい 防止対策の基本
Ⅳ 安全を支える医の心
Ⅴ これだけは伝えたい 5つの要点
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これだけは伝えたい5つの要点
1 すべての医療は患者が本人であることの
確認から始まる
2 円滑なチーム医療が事故を未然に防ぐ
3 医療安全には思いやりのある接遇が
必須である
4 環境整備 5S活動の徹底・業務の5S
5 医療安全の前では全職員が平等である
当たり前の業務を当たり前にこなす
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1 すべての医療は患者が本人であることの
確認から始まる
患者取り違えミスは
重大な医療事件に発展しやすい!
●具体的な患者確認の基本は ① + ②
① 患者からフルネームで名乗ってもらう
② もうひとつの確認法(生年月日、ID番号等)
職員から患者への名前の呼びかけは 「患者誤認」
を生じやすく、適切な「確認作業」とは言えない。
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2 円滑なチーム医療が事故を未然に防ぐ
業務に関わるすべての人が協力する体制作り
一人ひとりが
スイスチーズの
1枚として働き、
密接に連携して
事故を防止する
患者も含めた全員参加型の安全体制
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3 医療安全には思いやりのある接遇が
必須である
思いやりのハートを輝かせ、
自分の周りに困っている人がいないか、
いつも気を配る
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4 環境整備 5S活動
5S活動の徹底 「きれいな職場にミスはなし」
「もの」 から 「業務」の5Sへ
例 薬剤部 調剤業務
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5 医療安全の前では全職員が平等である
医療事故を防止するためには
職場のセクショナリズムをなくし
全職員が互いを思いやり
平等で謙虚な心構えを持つことが
大切である
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ミスのない医療は
すべての人の望み
ご清聴ありがとうございました
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