受付日（市記入）： 受付番号（市記入）：T- 受取日 ■注文者情報 ご住所 （フリガナ） お名前 電話番号 ■注文内容 サイズ カラー SS S M L 2L 3L 4L 5L 小計 ホワイト 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 ネイビー 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 ロイヤルブルー 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 ホットピンク 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 ライム 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 デイジー 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 枚 合計（Ａ） 枚 ■注文金額 （Ａ） 1,500 円（税込） × 枚 ＝ 円 代金はポロシャツ受取時にお支払いください。 ■受取場所 ご希望の受取場所をチェックしてください。 □ 健康づくり推進課（取手市役所新庁舎 3 階） □ 藤代総合窓口課（藤代庁舎 1 階） ※ 注意事項 ※ • • • ご注文のキャンセルはできません。 受取の際は、代金と注文票の控え（FAX の場合は原本）をご持参ください。 受取開始日は８月２日（火）※となります。（土日祝日を除く 8:30～17:15） 2 週間以内に受け取れない場合は、下記問い合わせ先までご連絡ください。 ※ 7 月 11 日以降の受付分については、8 月中旬以降のお渡しとなります。 （要問合せ） 【問い合わせ】 取手市役所健康づくり推進課（取手市寺田 5139 番地） 電話：0297-74-2141 （内線 1222） FAX：0297-73-5995
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