DVD 貸出申請書 - 三重県介護支援専門員協会松阪支部

ＤＶＤ　貸出申請書
三重県介護支援専門員協会松阪支部　支部長　様
平成　年　月　日　ＤＶＤの貸出をお願いしたく、次のとおり申請します。
貸出品名
DVD　「　」
使用目的
使用日時
平成
年
月
日（
）～平成
年
月
日（
）
平成　年　月　日（　）
返却予定日
団体名
㊞　氏　名
申
請
者
〒　－
住　所
連絡先
＊借用者の義務として次の事項を遵守してください。
（1）　物品を使用目的に反して使用しないこと
（2）　貸出期間は、原則1週間とする。物品を必要としなくなったときは、速やかに返却すること
（3）　物品を第三者に転貸してはならないこと
（4）　物品の複写をしないこと
（5）　物品が破損、損傷若しくは滅失したときは、申請者は速やかに届け出ること
（6）　破損の理由が、申請者の故意または重大な過失による場合は、申請者の負担において、
修理、若しくはその損害の賠償をすること
（7）　三重県介護支援専門員協会松阪支部会員以外の貸出は、原則行わない。
（8）　松阪支部会員については無料とし、他支部会員については貸出１回につき５００円とする。
上記、事項を遵守することを誓約いたします。
平成　年　月　日
住　所
氏　名
㊞
【事務局】
松阪支部（松阪市社会福祉協議会内）
〒515‐2323 松阪市嬉野権現前町423‐9
TEL：0598‐48‐2600 FAX：0598‐42‐3794

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