申込区分 一体型（入所・通所） ○で囲って ください 体験型（入所） すだちの里すぎなみ 利用申込書 杉並区長 あて 次のとおり申込みます。 申込年月日 フ 申 込 者 リ ガ 氏 ナ 名 利用申込者との続柄 （ ） 〒 住 所 電話番号 フ 利 用 申 込 者 （ 本 人 ） 平成 年 月 日 リ ガ 氏 （ ） 生年月日 昭和・平成 年 月 日 ナ （年齢） （ ）歳 性別 男 ・ 女 名 〒 住 所 電話番号 障害支援区分 （ ） １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ ６ （認定有効期間 平成 年 月 日） なし 個別支援計画を作成するため、利用者選考にかかる資料を社会福祉法人東京都知的障害者育成会へ 提供することに同意します。また、社会福祉法人東京都知的障害者育成会で面接した内容を杉並区へ提 供することに同意します。 本 人 署 名 ※代理人が記入する場合は、その旨を記載すること。
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