様式２－② 評 価 点 算 定 工事名： 資 料 一 覧 表 共同企業体の名称： 評 価 項 目 区 １ 企業の施工実績 分 提 実積有り 実績無し 実績有り 実績無し 出 書 類 提出枚数 ・コリンズや契約書・設計書等の写し 枚 ・様式２－④配置予定技術者評価資料及び添付書類 枚 ・登録証の写し及び付属書の写し （日本語で作成されているものに限る） 枚 ２ 工事成績評定 ３ 優良工事表彰状況 ４ 配置予定技術者の施工実績 ５ 配置予定技術者の保有資格 資格有り 代表構成員の ６ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 １件登録有り 商号又は名称 ( ( ) ２件登録有り 代表構成員以外の構成員の １件登録有り 商号又は名称 ( ( ) ２件登録有り 代表構成員以外の構成員の １件登録有り 商号又は名称 ( （注）１ ２ ３ ４ ( ) ７ ＩＳＯの認証取得 資格無し ) 登録無し ) 登録無し ) 登録無し ２件登録有り ISO9001 又は ISO14001 のいずれかを取得 無し 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準に基づき記入し、提出書類の欄に掲げる書類を提出すること。 区分の欄は、該当する項目を○で囲むこと。 斜線部分は、評価項目となっておりますが、小山市が各社の実績等を把握している項目であることから、資料等の提出を免除するものです。 ６ボランティア活動の登録項目で１件のみの場合は、“１件登録有り”を○で囲み、その下の（ ）にボランティア活動名を記入すること。
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