1件の 重大な事故 29件の 軽微な事故 300件の ヒヤリハット 当院のインシデントの傾向と 医療安全推進室の取り組み 医療安全管理者 1 H28.6.6 モーニングセミナー 中谷美子 「医療安全管理指針」より抜粋 安全管理に関する基本的考え方 医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と 医療施設全体の組織的な事故防止対策の 二つの対策を推し進めることによって、 医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を 受けられる環境を整えることを目標とする。 2 H28.6.6 モーニングセミナー 医療事故に対する考え方 医療の事故 「エラーはなぜ起こるのか」という 考え方を理解することが重要 原因思考 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 3 ヒューマンエラーの防止 システムの欠陥を修復 何（what) が起こったのか どのように（how)起こったのか なぜ（Why）起こったのか 再発防止策立案 実行 効果の評価 H28年度 看護師長会研修 改善にむけて・・・管理プロセスの展開 Ｐ Ａ Ｐ Ａ 計画 Ｄ Ｐ Ｃ 統制 Ｄ Ａ Ｐ Ｃ Ａ 指揮 Ｃ 組織化 Ｃ Ｄ Ｐｌａｎ 計画 Ｄｏ 実施 Ｃｈｅｃ 確認 Ａｃｔｉｏｎ 改善 Ｄ インシデント・アクシデントレポート処理の流れ インシデント・アクシデント報告 個別詳細分析 重症度評価 要因に基づく分析 PmSHELL、４M4Eな 事故の構造に基づく分析 個別簡易分析 ど ImSAFER ,VA-RCA．VTAなど コーディング データベース構築 統計に基づく分析 単純集計、相関分 析など 統計に基づく分析 単純集計、相関分析など 定期的傾向分析 目的別分析 5 H28年度 看護師長会研修 インシデント報告件数の推移 （H18～） 3500 2915 3000 2425 2500 2487 2650 2004 2000 1500 1772 1603 1755 1842 1456 1000 H24.1～ インシデント報告 システム電子化 CLIP導入 500 0 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 3年間インシデント報告を職種別に見ると・・・ 3000 2614 2500 看護師・助産師からの報告は 全体の89.7％ Ｈ２５ 2179 Ｈ２６ 2000 医師は2.7％ 報告件数は やや減尐傾向 Ｈ２７ 1500 1000 薬剤師は1.6％ ＭＥ、事務1.0％ 500 98 0 7830 47 2829 25 17 29 16 1624 13 0 7 19 15 12 11 0 7 6 8 6 1 5 0 4 0 2 0 1 0 0 1 0 0 1 Ｈ27表題別にインシデント報告をみると･･･ｎ＝2915 処方, 15, 1% 輸血, 15, 1% 事務, 29, 1% 調剤, 31, 1% リハビリテーション, 23, 1% 観察, 37, 1% 説明, 20, 1% 分娩, 2, 0% 情報・記録, 42, 1% 褥創・皮膚損傷, 58, 2% ドレーン チューブ第1 医療用具（機器）, 67, 2% 食事と栄養, 73, 3% 手術, 96, 3% その他, 140, 5% 検査, 155, 5% ドレーン・チューブ, 692, 24% 与薬（注射・点滴）, 347, 12% 転倒・転落, 536, 18% 与薬（内服・外用）, 487, 17% アクシデント（RM3b以上）報告 14 12 その他, 65, 2% RM5, 2, 0% RM４ｂ, 2, 0% RM４ａ, 1, 0% RM３ｂ, 59, RM0, 90, 3% 2% 1 1 10 8 13 6 10 4 1 2 0 1 1 22 3 11 3 11 RM３ａ, 816, 28% 1 4 1 4 33 1 1 2 1 9 8 5 10 7 6 血消循脳心整泌産眼耳リ手救外東東本本本本ＩＮ ＣＩ 液化環神臓形尿婦科鼻ハ術急来 内器器経血外器人 咽ビ室科看病病病病病病ＵＣ 科科科外管科科科 喉リ 部護棟棟棟棟棟棟 Ｕ 科外 科テ 室 － 科 シ ョ ン 科 H27年3b以 上64件 （2.2％） レベル3b レベル4a レベル4b レベル5 RM2, 1123, 39% RM1, 740, 26% インシデントを要因別にみると・・・ 2000 700 600 500 400 300 200 100 0 1883 1800 1600 1400 1172 1008 1200 1000 800 600 400 200 916 691 447 339321 247236 166150128 82 認 知 症 ・ 健 忘 薬 剤 の 影 響 下 68 63 56 50 意 睡 上 麻 聴 精 視 識 眠 肢 酔 覚 神 覚 障 中 障 中 障 障 障 677 607 害 害 ・ 麻 害 害 害 酔 419 368 前 238 後 137 132 110 97 70 65 65 61 60 52 46 44 床 上 安 静 歩 行 障 害 下 肢 障 害 （ 記 入 な し ） 構 そ 音 の 障 他 害 37 35 6 0 確 認 を 怠 っ た 観 察 を 怠 っ た 勤 患 患 判 連 知 技 務 者 者 断 携 識 術 状 側 へ を が が ・ の 誤 で 不 手 況 説 っ き 足 技 が 明 た て し が 繁 が い て 未 忙 不 な い 熟 だ 十 か た だ っ っ っ 分 た た た で あ っ た … 教 そ そ ル 医 記 育 の の ー 療 録 他 他 ル 機 な ・ 訓 の 器 ど 練 不 に 備 不 備 が あ っ た 通 医 報 仕 諸 通 コ 施 （ 常 薬 告 組 物 常 ン 設 記 入 と 品 が み 品 と ピ ・ 設 な は は ュ 遅 ー 備 し 異 異 タ れ ） な な シ た る る ス （ 怠 心 身 テ っ 理 体 ム た 的 的 ） 条 条 件 件 下 下 に に … … 患者の心身状態を Ｈ２５からの推移でみると・・・ 1400 1200 •高齢化を背景に増え続ける 1000 800 H27 認知機能低下や •せん妄状態の問題 Ｈ26 691 Ｈ25 600 447 400 339 428 321 247 363 200 290 166 270 157 0 236 186 137 150 118 128 140 82 80 68 63 56 50 50 46 57 66 57 転倒転落 転倒転落率と転倒件数の推移 4 3.56 3.59 558 560 3.5 H27転倒転落対策 536 540 3 2.78 2.5 2.996 520 500 500 2 1.5 1 2.09 診療アウトカム評価 転倒転落率とは 期間中に発生した転倒・転落件数 期間中の入院患者の延べ人数 ×1000 （‰）パーミル 0.5 480 471 Ｈ２３ Ｈ２４ Ｈ２５ Ｈ２６ Ｈ２７ 「転ばぬ先の知恵」レ ンタルテレビ配信開 始 入院患者リーフレット 作成 460 440 看護職員「KYT」研修 導入 420 0 センサーマット１０機 追加 てんとうむし５機 H24 H25 H26 H27 転倒転落の背後要因 350 200 155 150 337 118 86 100 289 300 166 52 267 50 250 16 14 7 2 構 音 障 害 麻 酔 中 ・ 麻 酔 前 後 2 0 189 200 40 34 32 27 153 150 120 100 32 50 24 22 19 教 育 ・ 訓 練 そ の 他 技 術 ・ 手 技 が 未 熟 だ っ た 認 知 症 ・ 健 忘 歩 行 障 害 19 16 下 肢 障 害 14 睡 眠 中 薬 剤 の 影 響 下 12 上 肢 障 害 12 意 識 障 害 聴 覚 障 害 10 5 床 上 安 静 4 視 覚 障 害 精 神 障 害 4 3 0 患 者 側 観 察 を 怠 っ た 患 確 者 認 へ を の 怠 説 っ 明 た が 不 十 分 で … 勤 務 状 況 が 繁 忙 だ っ た 判 断 を 誤 っ た 知 識 が 不 足 し て い た 施 連 そ 通 諸 そ 医 報 ル 通 設転倒転落の背後要因の第一位 携 の 常 物 の 薬 告 ー 常 ・ が 他 と 品 他 品 が ル と は患者側の要因。認知機能の低 遅 の は 設 で は 下、下肢の運動障害のある方は れ 不 異 備 き 異 た 備 な て な 転倒リスクが高い。特に転倒歴 （ い る る 怠 を持っている方は必ず転倒する な 身 心 っ と予測し、防止対策が必要 か 体 理 た っ 的 的 ） た 条 条 … … 仕 組 み 転倒・転落対策１ 事故の危険性のある患者の予測 （アセスメント） 事故を未然に防ぐ対策 （看護計画） たとえ転倒・転落してもケ ガの影響度を最小限に できる対策 転落防止物品等の整備 ①患者全員に転倒・転落 のアセスメントをする ②危険度を判定し危険 度（Ⅱ,Ⅲ）の患者を抽 出する ③看護計画（患者や家 族参加）を立てる ④評価をする 転棟後 入院後48時間 術後48時間後 １W毎 病状変化、転倒・転落 発生時 薬剤使用開始 時などに再評価 16 H28.6.6 モーニングセミナー 転倒・転落事故 頭部打撲の院内体制 ★チェックリスト ①意識レベル低下 ②麻痺 ③呼吸状態異常 ④嘔気、嘔吐 頭部 打撲 あり ⑤頭部裂傷 なし ⑦頭痛 様子 観察 夜間・休日 平日日中 厳重経過観察 ・意識レベル ・バイタルサイン 経過観察 当直医（外科系） or ICU当直医 当直師長報告 主治医Call ★３０分毎に １時間観察 必要時 主治医Call ★３時間後に CT不要または所見なし 頭CT検査 CT所見 ： 脳外科 読影依頼 ：画像診断システム利用 ★必要時 脳外科診察依頼 要否判断 CT読影困難時 平日 日中 夜間・休日 再度観察 ＣＴ所見あり 脳外科連携 【家族へ連絡】 転倒・転落 四肢打撲 院内体制 ★チェックリスト ①疼痛部位 ④運動機能 ②腫脹 出血 ⑤関節可動域 ③麻痺 四肢打撲 あり なし 夜間・休日 平日日中 主治医Call 当直医（外科系） ・状況により 冷罨法 ・安静の保持 ★3時間観察 Ｘ線指示（部位） 骨折・脱臼（疑いも含む） 整形外科紹介 整形外科医 ファーストコール 当直看護師長報告 【家族へ連絡】 ＊頭部、四肢打撲以外の受傷 についても 当該院内体制に準ずる 薬剤投与 注射・点滴インシデント 注射・点滴インシデント件数 45 44 41 40 RMレベル別 39 35 ３４７件 RM３ｂ, （記入な RM0, 9 4 し）, 4 31 その他, 1 28 30 25 25 20 20 RM1, 74 RM３ａ, 88 25 18 18 16 15 9 8 8 10 4 3 3 2 1 5 0 南 3 病 棟 本 6 病 棟 本 1 0 病 棟 本 8 病 棟 本 9 病 棟 本 7 病 棟 東 6 病 棟 本 手 南 南 南 5 術 4 6 5 病 室 病 病 病 棟 棟 棟 棟 南 7 病 棟 外 Ｉ 薬 Ｎ 医 研 来 Ｃ 剤 Ｉ 療 修 看 Ｕ 部 Ｃ 機 医 Ｕ 器 護 室 管 理 課 RM2, 167 n=３４７ 注射・点滴インシデント 70 60 部署配属年数別 67 56 120 職種経験年数別 59 120 54 100 100 50 80 40 30 23 20 60 25 18 40 16 48 32 24 12 10 8 4 20 5 13 12 9 10 2 0 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 年 年 年 年 年 年 年 年 年 0 1 未 目 目 目 目 目 目 目 目 年 年 満 目 目 ～ 2 0 年 目 2 1 年 目 以 上 1 2 3 4 5 6 ７ ８ ９ １ １ 年 年 年 年 年 年 年 年 年 ０ １ 未 目 目 目 目 目 目 目 目 年 年 目 以 満 上 注射・点滴インシデント 300 292 の背後要因 ダブルチェック の形骸化？ 確認方法の改善 指差呼称の定着を 250 200 161 150 117 77 100 50 59 56 45 32 24 15 14 13 12 11 11 9 9 7 6 6 4 判 患 技 患 医 そ 報 通 教 ル そ そ 仕 記 断 者 術 者 薬 の 告 常 育 ー の の 組 録 を 側 ・ へ 品 他 が と ・ ル 他 他 み な 遅 は 訓 の 誤 手 の ど れ 異 練 不 っ 技 説 に 備 た な た が 明 不 （ 未 が 備 怠 る 熟 不 が っ 心 だ 十 あ た 理 っ 分 っ ） 的 た で た 条 … … 医 療 機 器 通 常 と は 異 な る 身 体 的 条 … 4 2 0 確 認 を 怠 っ た 勤 務 状 況 が 繁 忙 だ っ た 観 察 を 怠 っ た 連 携 が で き て い な か っ た 知 識 が 不 足 し て い た コ 諸 ン 物 ピ 品 ュ ー タ シ ス テ ム 薬剤投与 内服・外用インシデント 487件 内服・外用インシデント件数 100 部署とRMレベル 95 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 59 55 46 42 37 36 23 23 内服インシデントと経験年数 21 14 7 7 6 5 3 2 1 1 1 1 1 1 0 本南本本本南東本南南東手本南薬救Ｎ消呼医Ｉ南新 6 3 1 8 9 4 6 7 5 7 7 術 5 8 剤急Ｉ化吸事Ｃ 6 生 病病 0 病病病病病病病病室病病部病Ｃ器器課Ｕ病児 棟棟病棟棟棟棟棟棟棟棟 棟棟 棟Ｕ科科 棟室 棟 79 87 84 71 29 31 33 14 10 16 22 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 年年年年年年年年年 0 未 年 満 1 2 1 1 ~ 年 2 以 0 上 年 内服・外用インシデントの要因 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 430 指差呼称 の徹底 ダブルチェック の形骸化？ 202 120 98 90 86 84 66 23 20 18 18 17 15 14 14 13 11 9 確 認 を 怠 っ た 勤 務 状 況 が 繁 忙 だ っ た 患 者 へ の 説 明 が 不 十 分 … 連 患 判 観 知 技 記 携 者 断 察 識 術 録 が 側 を を が ・ な 誤 怠 不 手 ど で っ っ 足 技 に き た た し が 不 て い て 未 備 な い 熟 が か た だ あ っ っ っ た た た 7 4 2 2 1 教 そ 医 通 報 そ ル 仕 コ そ 諸 通 施 育 の 薬 常 告 の ー 組 ン の 物 常 設 ・ 他 品 と が 他 ル み ピ 他 品 と ・ の ュ 訓 は 遅 は 設 不 ー 練 異 れ 異 備 備 タ な た な シ （ る 怠 る ス 心 っ 身 テ 理 た 体 ム 的 ） 的 … … 医 療 機 器 20 10 5 0 2013/01 2013/02 2013/03 2013/04 2013/05 2013/06 2013/07 2013/08 2013/09 2013/10 2013/11 2013/12 2014/01 2014/02 2014/03 2014/04 2014/05 2014/06 2014/07 2014/08 2014/09 2014/10 2014/11 2014/12 2015/01 2015/02 2015/03 2015/04 2015/05 2015/06 2015/07 2015/08 2015/09 2015/10 2015/11 2015/12 2016/01 2016/02 事例）配薬カートの導入で内服インシデントを低減 本10 内服インシデント推移（2013.1~2016.12） 25 20 20 16 12 9 16 11 ユニットドーズシステム導入 （配薬カート、薬剤部との連携） 15 10 9 6 7 7 5 5 7 5 4 4 2 1 2 3 7 4 8 3 9 5 5 2 6 4 5 2 4 2 3 3 チューブ・ドレーンインシデント チューブ・ドレーンインシデント数の推移 急増 692 700 600 500 400 300 2015.6 自己抜去予防にむけて 90 83 チューブ類の固定法のセミナー開催 80 70 513 537 70 61 65 63 59 60 50 50 30 100 20 0 10 50 49 40 200 58 32 36 52 47 47 47 57 45 47 39 32 43 54 43 2015 2014 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 H27 600 545 n=692 ドレーン・チューブ発生要因 種類によって固定方法が異なります。また適切なドレッシング剤の 選択や工夫が必要です。しっかりとしたアセスメントをして危険を 予測し計画的に観察や医療チームで情報の共有化が必要です。 500 400 300 200 100 0 28 28 22 16 8 6 6 6 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 切 閉 ド 破 三 ル 接 断 塞 レ 損 方 ー 続 ー ・ 活 ト 間 破 ン 栓 ク 違 損 ・ 操 ラ い チ 作 ン ュ ー 間 プ エ ブ 違 ラ 類 い ー の 不 適 切 使 用 点 未 他 接 ト 点 滴 接 者 続 ラ 検 漏 続 に 部 ン 忘 よ の ス れ れ る 器 ヂ 抜 材 ュ ー 去 不 サ 備 設 定 不 備 設 定 忘 れ 消 毒 ・ 清 潔 操 作 の 誤 り 治 療 ・ 処 置 の 管 理 空 気 混 入 異 物 の 体 内 残 存 固 定 位 置 の 間 違 い 固 定 位 置 の 間 違 い そ の 他 回 路 内 凝 固 ) 使 用 中 ＊ 前 の 点 検 ・ 管 理 ミ ス 接 続 器 材 忘 れ そ の 他 （ 部 位 間 違 い ） そ の 他 挿 入 手 技 ） ( 接 続 は ず れ ( 自 己 抜 去 気 管 チ ュ ー ブ 皮 下 入 り チューブ・ドレーンインシデント 350 要因別 320 300 250 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 478 180 200 376 151 150 113 100 374 80 77 72 66 56 50 31 29 27 21 14 精 神 障 害 聴 覚 障 害 構 音 障 害 視 覚 障 害 麻 酔 中 ・ 麻 酔 … 0 認 知 症 ・ 健 忘 234 183177 62 58 44 観 察 を 怠 っ た 確 患 勤 判 患 知 技 連 認 者 務 断 者 識 術 携 を 側 状 を へ が ・ が 況 誤 の 不 手 で 怠 が っ 説 足 技 き っ 繁 た 明 し が て た 忙 が て 未 い 不 い 熟 な … … た … … 床 上 安 静 そ の 他 意 識 障 害 14 13 13 12 11 10 9 教 育 ・ 訓 練 通 常 と は 異 な る 身 … 薬 剤 の 影 響 下 6 下 肢 障 害 歩 行 障 害 睡 眠 中 5 3 3 上 肢 障 害 3 2 1 通 そ 諸 そ そ 医 ル 報 医 仕 記 施 常 の 物 の の 療 ー 告 薬 組 録 設 と 他 品 他 他 機 ル が 品 み な ・ 器 の 遅 は ど 設 不 れ 異 に 備 備 た な 不 （ る 備 怠 心 が っ … … … H28年度の活動計画より抜粋 １．各部署のインシデント分析や問題解決の能力向上に向けての取り組み ・・・・根本分析RCA手法の普及（部署マネージャー） ２．転倒転落低減対策の実施・・・環境整備、患者参画など組織的取り組み の強化 ３．ドレーン・チューブ事故低減対策の背後要因の明確化と介入 …自己抜去予防 「抜けないカテーテル固定法」 ４．KYT（危険予知トレーニング）の浸透と部署における指導者育成 ５．患者の権利と意識への認識を高める教育（顧問弁護士による事例学習会） ６．内服管理に関するインシデントの軽減（持参薬管理 配薬カート導入） ７．認知機能低下・せん妄症状を呈する患者対忚の明確化 ８．事故調査委員会の開催（医療事故の本質究明） ９．院内死亡症例および症例検討会の充実 31 H28.6.6 モーニングセミナー ご清聴ありがとうございました 32 報告す る文化 正義の 文化 柔軟な 文化 学習す る文化 第16回香川県腎不全看護研究会
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