福祉医療受給資格認定事項異動届(障がい) 受給者番号(右詰でご記入ください。) 対 象 者 氏 名 生 年 月 日 M・T S・H 年 月 日 年 月 日 年 月 日 M・T S・H M・T S・H ※ 以下は、変更があつた点のみご記入ください。 住所変更 新住所・氏名・個人番号 住 町 所 旧住所・氏名 番地 号 町 丁目 対象者 番地 号 番地 号 丁目 氏名/個人番号 住 町 所 番地 号 町 丁目 受給者 丁目 続柄 氏名/個人番号 ( 続柄 ) ( ) 振込口座変更 銀 行 ・ 支 店 名 種目・番号・名義人 預金種目 銀行 信用組合 農協 信用金庫 口座番号 本店 支店( 店番 ) 名義人(カタカナで記入) 保険変更 記 号 番 号・被 記 号 番 号 保 険 者 氏 名 被保険者 被保険者氏名/個人番号 住 所 保 険 者 の 名 称 保 険 者 番 号 1 全国健康保険協会 2 共済組合 3 健康保険組合 4 国民健康保険 5 後期高齢者医療 右詰でご記入ください。 資格取得年月日 平成 上記のとおり異動しましたので届けます。 佐世保市長様 住 所 佐世保市 町 届出者 年 月 平 日 成 年 月 番地 号 印 入力 氏 名 TEL 日 丁目 ― ― 本人確認 (個カ パ 免 障 療育 精神 受証 保 その他( )) 代理人確認 (個カ パ 免 障 療育 精神 受証 保 その他( )) 確認
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