28 行政職(短大・高卒) 看護職 おいらせ町職員採用試験・受験申込書 試験の種類 □ 行政職/短大卒 （ 一般 ・ 身体障がい者 ） □ 行政職/高校卒 （ 一般 ・ 身体障がい者 ） （写真欄） 縦４㎝×横３㎝受 験時より前、３ヵ 月以内に撮影され た正面からの顔写 真 □ 看護職 （ ふ り が な ） 氏 性 別 名 生 年 月 日 男・女 昭和 年 平成 月 日 生 （満 歳） （ ふ り が な ） （ 〒 現 住 － ） 所 電話（ ） － （ ）方 （ ）方 （ ふ り が な ） （ 〒 連 絡 － ） ※ 現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入 先 電話（ ） 学校・勤務先名 － 学部・学科 学歴・職歴 (小学校、 中学校、 高校、 短大等、 職歴の順) 期 ）方 （ ）方 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで ※「試験の種類」欄では、申込する職種について□にレを ※ 受 付 印 記入すること。また、行政職は一般か身体障がい者いず れかを○で囲むこと。 ※ 提出書類 □ 卒業（見込み）証明書（行政職を受験する人） □ 顔写真 ２枚 □ 身体障害者手帳の写し（該当する人） □ 資格免許証の写し（看護職を受験する人） お い ら せ 町 （ 卒業区分 ※ 担当者印 志望の動機 研究課題又は 得意な学科 趣味・スポーツ ・視力（眼鏡使用 右 左 健 康 状 態 有・無 ） 資格・免許 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも 該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 ※ 名 黒か青のインクを使用し、数字は算用数字で記入すること。 印
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