平成29 （2017） 年度 学習院大学 法学部政治学科 自己推薦特別入試志願票 ※大学記入欄 法学部政治学科 志望学部学科 写真貼付欄 カナ 漢 字 氏 名 1 . 写真は上半身無帽 正面向、３ヶ月以 内に撮影し、受験 時に本人と確認で きるもの 2 . 写真の大きさ 縦４㎝×横３㎝ 枠なし 3 . 全面糊付のこと 性 別 生年月日 所在地 設置別 都道 府県 TOEIC 19 年 月 日 高 等 学 校 中等教育学校 立 （ ）点 （西暦） 卒業年月 出身学校 男 女 年 月 卒 業 卒業見込 出 願 資 格 試験日（西暦） 年 月 日 TOEFL PBT（ ） 点 ／ iBT（ ） 点 試験日（西暦） 年 月 日 GTEC for STUDENTS （ ） 点／ CBT（ ）点 試験日（西暦） 年 月 日 ケンブリッジ大学英語検定 CPE（ ）／CAE（ ） （西暦） 年 月 日 取得 英検 （ ）級 （西暦） 年 月 日 取得 国連英検 （ ）級 （西暦） 年 月 日 取得 Overall Band Score（ ） （西暦） 年 月 日 取得 IELTS 本 人 連絡先 〒 — 電話番号 （ ） 年 月 〜 年 月 学 歴 （西 暦） 年 月 〜 年 月 年 月 〜 年 月 年 月 〜 年 月 年 月 〜 年 月 記入上の注意 ※かならず黒か青のボールペンで記入し、文字は楷書でハッキリと書いてください。 ※年は、西暦で記入してください。 ※学歴の欄は、中学校入学年月から高等学校卒業（見込）年月までを記入してください。 例： 学歴 （西暦） 2011年4月〜2014年3月 学習院中学校 2014年4月〜2017年3月 学習院高等学校 ※海外留学の経験がある方は、その留学先・期間を学歴欄に記入してください。 ※本人連絡先は、本人に連絡をとるのに最も都合のよい連絡先を記入してください。 学自法 -B
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