平成 年 月 日 （一社）大宮地区労働基準協会行 ストップ・ザ・悩み相談申込書 当社（私）は、下記内容で実地相談を申し込みます。 （様式地１兼） 事 業 場 名 所 在 〒（ 地 － ） 代表者職氏名 業 ㊞ 種 従業員数 人 電話番号 担当者氏名 所属部署 E - M a i l 相談の種類 該当する項目に☑印をつけてください（複数可） □１ 労務管理関係 □就業規則作成・変更等に関すること □賃金に関すること □労働時間制度に関すること □休憩・休日・休暇に関すること □年少者・女性の労働制限等に関すること □その他 労働基準法に関する事項 □２ 労働安全衛生関係 □労働災害防止対策 □一般作業環境（騒音、照度、暑熱寒冷）対策 □重筋作業（腰痛等）対策 □有害物作業環境（有機溶剤等）対策 □労働安全衛生教育に関すること □その他の労働衛生に関すること □３ 健康管理関係 □労働者の健康管理に関すること □健康診断結果について医師の意見に関すること □長時間労働者に対する面接指導 □高ストレス者に対する面接指導 □その他 労働者の健康管理に関すること 具体的な相談内容 訪問希望日 第一希望 年 午前 月 日 午後 第二希望 年 月 午前 日 午後 注１：太線枠内のみ記入してください。 注２：※は記入しないこと ※ 受付 No. ※ 対応者氏名 受付者氏名 ㊞ 解決の有無 ㊞ □完了 □継続中 本書は、FAX または E-maill にて送信ください。 当協会の FAX 又は E-maill は下記の通りです。 追って当協会より訪問日時等についてご連絡申し上げます。 ≪申込先≫ （一社）大宮地区労働基準協会 〒330-0841 さいたま市大宮区東町 1-154-2 新見ビル１F 【TEL:048-641-0003 FAX:048-641-0004 Emal:[email protected]】 従業員 50 名以下の事業主さまへ 労働問題 や作業環 境改善等 ストップ・ ザ・悩み でお悩み ではない ですか 相 談 内 容 ①当協会会員の社会保険労務士による就業規則関連、労働 契約書関連、長時間労働、パワハラ、セクハラ、マタハラ 等労務管理に関する相談を無料で行います。（ただし、1 回のみ） ②専門家による職場安全衛生パトロールや職場環境測定結 果に基づく職場環境改善アドバイス等を無料で行いま す。 ③産業医、産業保健師によるメンタルヘルス相談、健康診 断に基づく健康アドバイス等を無料で行います。 気軽にお声掛け ください 相談窓口： （一社）大宮地区労働基準協会 TEL：048-641-0003 FAX：048-641-0004 Emal：[email protected] 協力団体：埼玉県社会保険労務士会 大宮支部・・・・・048-856-9564 埼玉産業保健総合支援センター・・・・・・・048-829-2661 大宮地域産業保健センター・・・・・・・・・048-651-5050 50 人以上の事業主さまもご相談ください。
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