障害を理由とする差別の解消に関するアンケート

障害を理由とする差別の解消に関するアンケート
●あなた（応募者）のことについてご記入ください
年齢
歳
区分
(○をする)
性別
１．男
１．障害がある方
２．障害がある方の家族
３．障害がある方の支援者
４．１～３以外の方
２．女
●配慮等を受けた方（障害がある方）についてご記入ください。
年齢
歳
性別
１．男
２．女
１．知的障害２．精神障害３．発達障害４．視覚障害
障害種別
５．聴覚・平衡機能障害６．音声・言語・そしゃく機能障害
(○をする)
７．肢体不自由８．内部機能障害９．高次脳機能障害
１０．難病１１．その他（
）
●差別を受けたと思ったこと，いやな思いをしたこと，配慮がなくて困ったことなどについ
てご記入ください。
分
野
(○をする)
・福祉サービス・行政・医療・商品，お店のサービス・建物，交通
・労働，雇用・学校，教育・子育て・災害・不動産
・その他（具体的に：
）
内容
●障害のある方への配慮として良かったこと，配慮があって助かったことなどについてご
記入ください。
分
野
(○をする)
・福祉サービス・行政・医療・商品，お店のサービス・建物，交通
・労働，雇用・学校，教育・子育て・災害・不動産
・その他（具体的に：
）
内容
※裏面もあります。
●差別解消のために改善できる点，必要な配慮や工夫の事例などの提案があればご記入く
ださい。
分
野
(○をする)
・福祉サービス・行政・医療・商品，お店のサービス・建物，交通
・労働，雇用・学校，教育・子育て・災害・不動産
・その他（具体的に：
）
内容
※ 記入しきれない場合は他の用紙にご記入ください。
ご協力ありがとうございました。障害者支援課までお持ちいただくか，郵送・ＦＡＸにてお
送りください。お近くの支所・出張所でもご提出いただけます。
送付先：〒２７６－８５０１
八千代市大和田新田３１２－５八千代市役所障害者支援課
ＦＡＸ：０４７－４８３－２６６５
ホームページでアンケート回答フォームから回答することができます
http://www.shinsei.elg-front.jp/chiba2/
uketsuke/dform.do?id=1467160666398
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
お問い合わせ先
八千代市役所健康福祉部
障害者支援課
電話：０４７－４８３－１１５１
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

Download Report