公共施設ワークショップ応募用紙

公共施設ワークショップ応募用紙
ふりがな
氏
名
生年月日
年
住
月
日
性
別
年
齢
男
・ 女
歳
所
〒
-
米沢市
連
絡 先
電話番号
-
-
(携帯
-
-
)
メールアドレス(お持ちの方のみ)
現在の職業等
(会社名・学校名
等 を 記 入願 い ま
す。)
次の中から選択して、
( )内に○を記入してください。
(
)市民文化系施設(中央公民館、コミュニティセンター、文化会館など)
(
)社会教育系施設(図書館、博物館など)
よく利用する
(
)スポーツ・レクリエーション施設(体育施設、道の駅など)
公共施設
(
)産業系施設(アクティ―米沢、笹野民芸館など)
(複数選択可)
(
)学校教育系施設(小・中学校(体育館含む))
(
)子育て支援施設(児童センター、児童会館、わくわくランドなど)
(
)保健・福祉系施設(すこやかセンター、寿山荘など)
(
)その他の分野
公共施設に求め
るものや公共施
設を利用して感
じること。
(200~400 字 程
度。別紙に記入
いただくことも
可能です。)