公共施設ワークショップ応募用紙 ふりがな 氏 名 生年月日 年 住 月 日 性 別 年 齢 男 ・ 女 歳 所 〒 - 米沢市 連 絡 先 電話番号 - - (携帯 - - ) メールアドレス(お持ちの方のみ) 現在の職業等 (会社名・学校名 等 を 記 入願 い ま す。) 次の中から選択して、 ( )内に○を記入してください。 ( )市民文化系施設(中央公民館、コミュニティセンター、文化会館など) ( )社会教育系施設(図書館、博物館など) よく利用する ( )スポーツ・レクリエーション施設(体育施設、道の駅など) 公共施設 ( )産業系施設(アクティ―米沢、笹野民芸館など) (複数選択可) ( )学校教育系施設(小・中学校(体育館含む)) ( )子育て支援施設(児童センター、児童会館、わくわくランドなど) ( )保健・福祉系施設(すこやかセンター、寿山荘など) ( )その他の分野 公共施設に求め るものや公共施 設を利用して感 じること。 (200~400 字 程 度。別紙に記入 いただくことも 可能です。)
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