様式第 1 号（第 3 条関係） （記入例） 平成２７年４月１日 ふるさと応援寄附申込書 階 上 町 長 様 下記の金額を、青森県階上町に対するふるさと応援寄附金（ふるさと納税）として寄 附します。 金 ５０，０００ 円也 （寄附される方のお名前などの記入欄：（※）のところは必ず記入をお願いします） お名前（※） 郵便番号（※） 階上 太郎 ０３９－１２０１ ご住所（※） 青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平１－８７ ＴＥＬ（※） ０１７８－８８－２１１３ 電話連絡できる時間帯 ＦＡＸ メールアドレス ９時 ～ １７時 ０１７８－８８－２１１７ [email protected] （応援したい取組み記入欄：１つをお選びいただき「○」を記入してください。選択のない場 合は④とさせていただきます） ○ ① 産業振興に関すること ② 教育文化に関すること ③ 健康福祉に関すること ④ その他まちづくり事業に関すること （納付方法の記入欄：１つをお選びいただき「○」を記入してください） 納入通知書による方法 ○ （手数料はかかりませんが、県外での取扱はできません） 指定口座番号への現金振込による方法 （振込手数料は寄附される方の負担となります） 郵便払込取扱票による方法 （払込手数料はかかりません） 現金書留の郵送による方法 （郵送料は寄附される方の負担となります） 直接持参していただく方法 【 裏面へ続く⇒ 】 【 裏 面 】 （情報公開同意の記入欄：１つをお選びいただき「○」を記入してください） ※公開に同意していただいた場合、町ホームページなどにお名前、住所（都道府県、市区町村 まで）、寄付金額の掲載をすることがあります。 ○ 同意する 同意しない （特産品の記入欄：希望する特産品に「○」と「個数」を記入してください） ※特産品の進呈は、同一年度内(4 月から翌 3 月)に、お一人様一回限りとさせていただきます。 ※特産品と受領書は別々に発送します。 寄付金額 ○印 品 物 個数 ジェラートのセット（フォレストピア階上） ジェラートとそば饅頭のセット（フォレストピア階上） 階上早生満喫セット（フォレストピア階上） 磯の香りセット（フォレストピア階上） 【２万円以上の方】 そばの香りセット（わっせ交流センター） １品選択してください 手作り味噌と海藻のセット（わっせ交流センター） 手作りの味セット（わっせ交流センター） 【10 万円以上の方】 早生のめぐみセット（わっせ交流センター） ２品選択してください 階上早生そばと海藻のセット（道の駅はしかみ） ※同じものを 2 個でも可 階上の味覚セット（道の駅はしかみ） いちご煮と地酒のセット（道の駅はしかみ） ほろよいセット（とら勢） ○ 旬の海産物のセット（とら勢） １ この申込書にご記入のうえ郵送またはＦＡＸ、電子メールでお申込みください。 【送付先】 〒０３９－１２０１ 青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平１－８７ 階上町役場 総合政策課 政策推進グループ ＴＥＬ ０１７８－８８－２１１３ ＦＡＸ ０１７８－８８－２１１７ E-mail [email protected] ※皆様から提供いただいた個人情報は、階上町へのふるさと応援寄附（ふるさと納税）に関 する業務以外には使用せず、適切に取り扱います。
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