記入例 - 階上町

様式第 1 号(第 3 条関係)
(記入例)
平成27年4月1日
ふるさと応援寄附申込書
階 上
町
長
様
下記の金額を、青森県階上町に対するふるさと応援寄附金(ふるさと納税)として寄
附します。
金
50,000
円也
(寄附される方のお名前などの記入欄:(※)のところは必ず記入をお願いします)
お名前(※)
郵便番号(※)
階上
太郎
039-1201
ご住所(※)
青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平1-87
TEL(※)
0178-88-2113
電話連絡できる時間帯
FAX
メールアドレス
9時
~
17時
0178-88-2117
[email protected]
(応援したい取組み記入欄:1つをお選びいただき「○」を記入してください。選択のない場
合は④とさせていただきます)
○
①
産業振興に関すること
②
教育文化に関すること
③
健康福祉に関すること
④
その他まちづくり事業に関すること
(納付方法の記入欄:1つをお選びいただき「○」を記入してください)
納入通知書による方法
○
(手数料はかかりませんが、県外での取扱はできません)
指定口座番号への現金振込による方法
(振込手数料は寄附される方の負担となります)
郵便払込取扱票による方法
(払込手数料はかかりません)
現金書留の郵送による方法
(郵送料は寄附される方の負担となります)
直接持参していただく方法
【
裏面へ続く⇒
】
【
裏
面
】
(情報公開同意の記入欄:1つをお選びいただき「○」を記入してください)
※公開に同意していただいた場合、町ホームページなどにお名前、住所(都道府県、市区町村
まで)、寄付金額の掲載をすることがあります。
○
同意する
同意しない
(特産品の記入欄:希望する特産品に「○」と「個数」を記入してください)
※特産品の進呈は、同一年度内(4 月から翌 3 月)に、お一人様一回限りとさせていただきます。
※特産品と受領書は別々に発送します。
寄付金額
○印
品
物
個数
ジェラートのセット(フォレストピア階上)
ジェラートとそば饅頭のセット(フォレストピア階上)
階上早生満喫セット(フォレストピア階上)
磯の香りセット(フォレストピア階上)
【2万円以上の方】
そばの香りセット(わっせ交流センター)
1品選択してください
手作り味噌と海藻のセット(わっせ交流センター)
手作りの味セット(わっせ交流センター)
【10 万円以上の方】
早生のめぐみセット(わっせ交流センター)
2品選択してください
階上早生そばと海藻のセット(道の駅はしかみ)
※同じものを 2 個でも可
階上の味覚セット(道の駅はしかみ)
いちご煮と地酒のセット(道の駅はしかみ)
ほろよいセット(とら勢)
○
旬の海産物のセット(とら勢)
1
この申込書にご記入のうえ郵送またはFAX、電子メールでお申込みください。
【送付先】
〒039-1201
青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平1-87
階上町役場 総合政策課 政策推進グループ
TEL 0178-88-2113
FAX 0178-88-2117
E-mail [email protected]
※皆様から提供いただいた個人情報は、階上町へのふるさと応援寄附(ふるさと納税)に関
する業務以外には使用せず、適切に取り扱います。