広島市植物公園茶室「和心庵」使用許可申請書

平成
広島市植物公園長
年
月
日
様
申請者
住所
氏名
広島市植物公園茶室「和心庵」使用許可申請書
団体名
＊参考として、流派があれば、記載してください。(
〒
住
流)
－
所
代表者氏名
連絡先
使用日時
人
(
☎
平成
年
月
)
日
曜日
時～
数
時まで
名
使用目的
持参品
)
茶杓・茶筅・茶巾・抹茶・菓子・柄杓・その他(
※ 利用上の注意事項については裏面をご覧ください。
記
入
不
要
平成
年
月
日
上記のとおり、広島市植物公園和心庵の使用を許可してよいでしょうか。
係
係長
課
長

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