児 童 の 状 児童名 健康保険証 番号 況 児童クラブ 児童クラブ 児童クラブ 児童クラブ名 クラブ名 番号 記号 １ 入学前の 入学前 の 児童の 児童 の 対応はどのようにされていましたか 対応 はどのようにされていましたか（ はどのようにされていましたか （ 新 １ 年生のみ 年生 のみ記入 のみ 記入）。 記入 ）。 ア 公立幼稚園 （ 公立幼稚園 （ 幼稚園 （ 幼稚園） 幼稚園 ） ウ 認定こども 認定 こども園 こども 園 （ 園 （ 園 ） オ 認可外保育園（ 認可外保育園 （ 保育園 （ 保育園・ 保育園 ・ 所 ） イ 私立幼稚園 （ 私立幼稚園 （ 幼稚園 （ 幼稚園） 幼稚園 ） エ 認可保育所 （ 認可保育所 （ 保育園・ 保育園 ・ 所 ） カ その他 その 他 （ 具体的に 具体的 に ： ） ２ 児童の 児童 の 生活状況についてお 生活状況 についてお尋 についてお 尋 ねします。 ねします 。 ※ いいえの場合 いいえの場合、 場合、具体的にどの 具体的にどの程度 にどの程度の 程度の手助けが 手助けが必要 けが必要ですか 必要ですか。 ですか。 いいえの項目 いいえの 項目（ ①・②・③ ） ① 一人で 一人で排泄ができる 排泄ができる （ いいえ・はい ） ② 一人で 一人で着替えができる 着替えができる （ いいえ・はい ） ③ 一人で （ いいえ・はい ） 一人で食事ができる 食事ができる ３ 児童の 児童 の 健康状態等についてお 健康状態等 についてお尋 についてお 尋 ねします。 ねします 。 ※ 投薬等については 投薬等 については児童 については 児童クラブ 児童 クラブ職員 クラブ 職員が 職員 が 行 うことはできません。 うことはできません 。 ※ 状況により 状況 により別途書類 により 別途書類の 別途書類 の 提出をお 提出 をお願 をお 願 いする場合 いする 場合があります 場合 があります。 があります 。 ① 平熱 （ 度 （ 度 ） ② これまでに大 これまでに大 きな病気 きな病気やけがをしたことがある 病気 やけがをしたことがある （ いいえ・はい ） （ 時期と 時期と傷病名： 傷病名： ） ③ 現在、 現在、 病気やけがの 病気やけがの治療中 やけがの 治療中である 治療中 である （ いいえ・はい ） （ 傷病名、 傷病名、かかりつけ医 かかりつけ医とその電話番号 とその電話番号： 電話番号： ） ④ かかりやすい病気 かかりやすい 病気がある 病気 がある （ いいえ・はい ） （ 病名、 病名、かかりつけ医 かかりつけ医とその電話番号 とその電話番号： 電話番号： ） ⑤ アレルギーやアトピーがある （ いいえ・はい ） （ 除去食、 除去食、かかりつけ医 かかりつけ医とその電話番号 とその電話番号： 電話番号： ） ⑥ 上記以外で 上記以外 で 特 にかかりつけている医院 にかかりつけている 医院があればご 医院 があればご記入 があればご 記入ください 記入 ください。 ください 。 （ なし ・ あり ） （ 上記以外のかかりつけ 上記以外のかかりつけ医 のかかりつけ医とその電話番号 とその電話番号： 電話番号： ） ⑦ 運動や 運動 や 遠足等を 遠足等 を 行 ううえで特 ううえで 特 に 注意することがあればご 注意 することがあればご記入 することがあればご 記入ください 記入 ください。 ください 。 運動や遠足時の 遠足時の注意事項： 注意事項： （ なし ・ あり ） （ 運動や ） ４ その他 その 他 、 生活や 生活 や 健康について 健康 について指導員等 について 指導員等に 指導員等 に 知 らせておきたいことがあればどんなことでも ご ご 記入ください 記入 ください。 ください 。 指導員等が 指導員等 が 保育を 保育 を 行 っていくにあたって参考 っていくにあたって 参考にさせていただきます 参考 にさせていただきます。 にさせていただきます 。 （ なし ・ あり ） その他連絡事項 その他連絡事項： 他連絡事項： ※ 切 り 取 らずにご提出 らずにご 提出ください 提出 ください 同 意 書 担当医師 担当医師 様 三田市長 三田市長 あて 児童クラブ 児童クラブ活動中 クラブ活動中に 活動中に、子どもが病気 どもが病気やケガのため 病気やケガのため、 やケガのため、緊急的に 緊急的に医療機関で 医療機関で受診する 受診する場合 する場合で 場合で、保護者の 保護者の同伴が 同伴が困難 と市が判断した 判断した時 した時には、 には、市の指示した 指示した指導員 した指導員または 指導員または指導補助員等 または指導補助員等が 指導補助員等が引率し 引率し、医療機関で 医療機関で受診することについて 受診することについて同 することについて同 意いたします。 いたします。併せてどの医療機関 せてどの医療機関を 医療機関を受診するかも 受診するかも市 するかも市の判断に 判断に委ねます。 ねます。 また保護者 また保護者が 保護者が同伴しないで 同伴しないで、 しないで、医療機関を 医療機関を受診する 受診する場合 する場合については 場合については、 については、担当医師にこの 担当医師にこの同意書 にこの同意書を 同意書を提示の 提示の上、事故・ 事故・ 疾病等の 疾病等の緊急措置にあたり 緊急措置にあたり、 にあたり、子どもの傷病等 どもの傷病等に 傷病等に関する治療 する治療の 治療の内容や 内容や検査の 検査の結果の 結果の内、必要な 必要な措置等の 措置等の個人情報 を、必要な 必要な範囲内で 範囲内で、市が命じ引率した 引率した指導員 した指導員または 指導員または指導補助員等 または指導補助員等に 指導補助員等に対して提供 して提供していただくことについて 提供していただくことについて、 していただくことについて、同 意いたします。 いたします。なお、 なお、本同意書の 本同意書の複写も 複写も本同意書と 本同意書と同じ効力があるものと 効力があるものと認 があるものと認めます。 めます。 申請日 平成 平成 年 年 月 月 日 日 児童クラブ 児童クラブ名 クラブ名 児童クラブ 児童クラブ 児童氏名 ※ 有効期限は 有効期限 は 、 入所日から 入所日 から児童 から 児童が 児童 が 退所するまでの 退所 するまでの日 するまでの 日 とします。 とします 。 保護者氏名（ 保護者氏名（自筆） 自筆） 昨年提出された 昨年提出された方 毎年ご 提出ください 提出ください。 された 方 も 毎年ご ください 。 印
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