リセット プリント 継続教育専用書式（日本国内バージョン） コースの危険の告知 三善 明彦、 峯 千景 私は、このプログラムを提供する____________________________（PADIメンバー）、又は 兵庫県西宮市高松町4-8-1F アディーコースト ____________________________（所在地）に所在する____________________________（ストア）及び PADIに対して、私がPADIメンバーの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によって私が被った損害につい ては、PADIメンバーに過失が存した場合においても、その賠償責任を問わないことを約束します。 このPADIコースの危険については、あなたが参加するすべてのダイビング活動を網羅し、それに適用されます。 対象となるダイビング活動およびコースは次の通りですが、これらに限定されるものではありません： アルティチュード、ボート、カバーン、AWARE、ディープ、エンリッチド・エア、フォトグラフィー／ ビデオグラフィー、ダイバー・プロパルジョン・ビークル、ドリフト、ドライスーツ、アイス、マルチレベル、 ナイト、ピーク・パフォーマンス・ボイヤンシー、サーチ＆リカバリー、リブリーザー、アンダーウォーター・ ナチュラリスト、ナビゲーター、レック、アドベンチャー・ダイバー、レスキュー・ダイバー、 その他のディスティンクティブ・スペシャルティ（以後「プログラム」）用。 私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、またこの危険の告知書の内容のす べてを確認して署名します。私が未成年の場合は、私の親権者とともに署名します。 よく読んでご記入ください。 私____________________________（参加者）は、私がすでに認定ダイバーであり、安全ダイビングのトレーニ ングを受けており、ダイビングに付随する危険性について十分に理解していることをここに確認します。 また、私は圧縮空気を使用するダイビングには一定の危険が伴うため、再圧チャンバーにおける治療を必要とする 傷害が生ずる可能性があることも理解しています。 また、このプログラムは、再圧チャンバーや医療施設から遠い環境の海や湖等の水域で実施される場合があること を理解したうえで、このプログラムを受けることに同意します。 ________________________________________ 参加者氏名 ________________________________________ __________________ ________________________________________ __________________ 参加者署名 このプログラムに参加した結果として、私に関連する環境及び条件等によって、私自身に起こりうる傷害その他の 損害が生じないように注意を払います。また、健康管理など細心の注意をはらって参加します。 未成年の場合は親権者、 または後見人署名 日付 日付 PADI病歴／診断書 ーコース参加者記録（重要部外秘情報） 署名する前によく読んでください。 この病歴／診断書は、ダイビングにはある程度の危険が内存すること、トレーニング・プログラム にはやりとげなければならないことが告知されていることを、確認するためのものです。スクーバ ・ダイビング・プログラムに参加するには、あなたの署名が必要です。 署名をする前に、この声明書をよく読んでください。スクーバ・トレーニング・プログラムに参加するに は、この病歴／診断書の声明書の全項目に記入することが必要です。この声明書には病気に関する質問 があります。未成年者の場合には親権者、または保護者の署名が必要になります。 ダイビングはエキサイティングなスポーツですが、同時にハードな活動でもあります。 正しいテクニックを用いる限りはダイビングは比較的安全なスポーツです。 しかし、安全手順に従わないときには、危険が増す場合があります。 スクーバを安全に楽しむには、極端なオーバーウェイトであったり、コンディションを軽視すべき ではありません。ダイビングはそのときのコンディションしだいでは、非常に激しい活動にもなります。 呼吸器系と循環器系が健康であること、すべての体内空間に異常がなく、健康であることが必要です。 冠状動脈性の心臓の疾患、現在カゼをひいていたり、うっ血、てんかん、重度の医学的なトラブル、ア ルコールや薬物依存の傾向などがある人は、ダイビングをすべきではありません。 また、ぜんそく、心臓の疾患、その他の慢性的な病状がある人、現在定期的に投薬を受けている人は、 プログラムに参加する前と終了後も定期的に、医師そしてインストラクターに相談してください。さら にスクーバ・ダイビングでの呼吸、圧平衡についてはプログラムの中でインストラクターから学びます。 スクーバ器材の誤った使い方は、大きな障害につながることがあります。正式な資格をもつインストラ クターの直接の指導のもとで、器材の安全な使い方のすべてを学ばなければなりません。 この病歴／診断書について質問があるときには、署名をする前にインストラクターとともにもう一度検討 してください。 (裏面へ) 病気に関する質問表 参加者の皆様へ: この質問表は、リクリエーショナル・スクーバ・ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべ きかを判断するためのものです。 あなたが以下の質問にYesと答えたからといって、ダイビングをする資格がないことを意味するわけで はありません。あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに 参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。 あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問にYesまたはNoで答えてください。回答が不明の 場合は、安全を期してYesと答えてください。Yesの場合には、スクーバ・ダイビングに参加する前に、 医師と相談していただかなければなりません。 _____ 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。 _____ 現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く） _____ 45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。 • • • パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。 コレステロール値レベルが高い。 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。 • • • 現在診療を受けている。 高血圧である。 食事療法で調整しているが糖尿病である。 _____ 意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時 _____ 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロ 的に意識を失う） ールする薬を服用している、またはしていた。 _____ 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。_____ (船酔いや車酔いなど) _____ _____ 赤痢または脱水症状で治療が必要である。 _____ 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなった ことがある。 _____ _____ _____ _____ _____ _____ 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。 _____ 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受 けている。 _____ _____ 副鼻腔の手術を受けている。 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害 ( 中等度の運動ができない。（例えば、約1.6キロの距離を である。 12分以内で歩くことができない） _____ 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。 _____ 出血やその他の血液障害がある、またはあった。 腰痛を繰り返し起こす。 腰部または背骨の手術を受けている。 糖尿病である、またはなったことがある。 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。 以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？ _____ ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたこと がある。 _____ 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。 _____ 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。 _____ 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために 麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったこと がある。 _____ 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。 私の病歴について、上記の情報は、私の知るかぎり間違いはありません。 私は現在あるいは過去の健康状態を明らかにしなかった場合、記載漏れの事項に関する責任を負うことに _____ 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。 同意します。 _____ カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。 _____ 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。 _____ 気胸がある、またはなったことがある。 _________________________________________________ _________________________ _____ その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。 参加者署名 日付 _____ 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。 __________________________________________________ _________________________ _____ てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。 未成年者の場合は、親権者または保護者の署名 日付 _____ 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。 PADI 安全潜水標準実施要項了解声明書 注意して読んだ後にご署名ください。 この声明書は、スキン・ダイビング、スクーバ・ダイビングを安全に行うために必要なことを知っていただくためのものです。 これらを再確認し、了解していただくためにまとめられたものであり、ダイビングをするにあたっての快適度や安全性を増し ていただくために作成されています。安全なダイビングをするための習慣を理解されているという確認として、あなたの署名 が必要です。 署名をする前にこの声明書をよく読み、ご不明な点がある場合には担当のインストラクター、またはスタッフにお尋ねくださ い。あなたが未成年の場合は、保護者（親権者）の署名も必要になります。 私＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（氏名を楷書で）は、ダイバーとして以下の事項を守るべきであることを了解しています。 1. 精神的にも身体的にもダイビングに適したよい体調を維持します。ダイビングに影響を与えるアルコールや薬物は控えます。 つねに十分なスキルレベルを維持し、継続教育を通じてスキルレベルを高めます。ある期間ダイビングから遠ざかっていたとき は、安全なコンディションのもとでスキルの復習をしてコースで使用したテキストを読み直して重要なダイビングに関する知識 をリフレッシュします。 2. 私が潜るダイビング・ポイントをよく知ります。初めて潜る場合やダイビング・ポイントの情報が不足している場合は、 知識豊かな現地スタッフなどから正式なオリエンテーションを受けます。私が経験したことのある環境よりもコンディションが 悪い場合には、ダイビングを延期するか、あるいは良いコンディションのダイビング・ポイントを代替地として選ぶように します。私の受けたトレーニングや経験にあったダイビング活動にのみ参加するようにします。専門のトレーニングを受けて いない場合は、ケーブあるいはテクニカル・ダイビング活動に参加しません。 5. ダイビング中は、最初から最後までバディ・システムを守ります。水中での連絡方法や万一離れ離れになったときに再集合する ための方法、緊急手順などのダイブプランをバディと一緒に計画します。 6. ダイブ・プランニングに熟達します（ダイブ・コンピューター、RDP／テーブルで）。すべてのダイビングを安全マージンのあ るノンストップのダイビングで行ないます。水中では水深や時間をモニターする計器を使用します。ダイビングの最大深度は、 私のトレーニング・レベルと経験の範囲内に制限します。1分間18メートルより遅い速度で浮上します。S.A.F.E.ダイバーにな ること― Slowly Ascend From Every dive（すべてのダイビングでゆっくりと浮上）を心がけます。水深5メートルで3分間あ るいは 用心してさらに長く安全停止をします。 7. 正しい浮力を維持します。BCDに空気を入れなくても中性浮力になるように、水面でウエイト調整をします。水中では中性浮力 を保ち、水面移動するときや水面で休息するときにはプラス浮力を確保します。ウエイトはいつでも捨てられるようにしてお き、トラブルのときは浮力を確保します。少なくとも1個の水面用シグナル（シグナルチューブ、ホイッスル、ミラーなど）を 携行します。 8. ダイビング中は正しい呼吸を維持します。圧縮空気を吸っているときには絶対に息ごらえやスキップ呼吸をしません。 また、スキン・ダイビングなどの息ごらえダイビングでは、過剰なハイパーベンチレーションを避けます。水面、水中を問わ ず、水中にいるときは動きすぎて疲れてしまわないようにし、私の能力の限界内でダイビングします。 9. 可能な限り、ボートやフロート（浮具）、その他の水面用ステーションを設置して使用します。 10. 各ダイビング・ポイントでの漁業規則や、ダイブ・フラッグの使用など、ダイビングに関する法律や規則やルールを守ります。 私は、上記内容をよく読み、不明な点に対しては説明を受け、納得しました。私は、これらの実施要項の重要性と目的を理解しました。 これらを守ることが私自身の安全と楽しみのために必要であることを理解し、ダイビングするにあたって、これらの実施要項を守らな い場合には自分自身を危険な状況においてしまう可能性があることを認識しています。 よく手入れされていて、使い慣れている器材を使用します。器材は各ダイビング前に正しく調整し、きちんと作動するかチェッ 3. クします。スクーバ・ダイビングを行うときは必ずBCDと残圧計を使用します。ダイビングをするときは中圧インフレーター （パワー・インフレーター）付きのBCD、残圧計、ダイブ・プランニング／モニタリング器材（使い方の講習を受けたダイブ・ コンピューターやRDP／テーブル）を使用します。認定を受けていないダイバーに私の器材を使用させません。 __________________________________________________ 4. ブリーフィングや注意事項、その他ダイビングに関する説明や指示をよく聞いて、私のダイビング活動を監督する人のアドバイ スに敬意をはらいます。また、特別なダイビング活動への参加、不慣れな地域でのダイビング、6カ月以上ダイビングをしてい ない場合などは追加のトレーニングが必要であることを認識しています。 __________________________________________________ Product no. 10038J (Rev 1/10) Ver. 1.0 _________________________ 参加者署名 日付 未成年の場合、保護者の署名（親権者あるいは後見人） _________________________ 日付 © PADI 2010
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