光市地域公共交通網形成計画策定支援業務 委託公募型プロポーザル 様 式 集 平成２８年６月 光市地域公共交通協議会 様式第１号 平成 年 月 日 参加申込書 光市地域公共交通協議会 会長 弘 中 泰 彦 様 参加者 所在地 法人名 代表者職氏名 印 平成２８年６月３０日付けで公募のあった公募型プロポーザルについて、下記のとおり 関係書類を添付して参加を申し込みます。 なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 業務名称 ２ 添付書類 光市地域公共交通網形成計画策定支援業務 (１) 法人概要調書（様式第２号） (２) 業務実績調書（様式第３号） (３) 参加資格要件等確認書（様式第４号） 連絡担当者 担当者所属 担当者名 電話番号 ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式第２号 法人概要調書 （平成 商号又は名称 本社所在地 年 月 日現在） 代 表 者 名 〒 支社等の 所在地 ホームページ 所在地 部署名 担 当 部 署 責任者 担当者 設立年月日 沿 革 主な 業務内容等 年 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 電話 連絡先 FAX 月 日 資本金 従業員数 名 様式第３号 業務実績調書 法人名 (１) 地域公共交通網形成計画策定支援等 発注者等 （自治体名） 業務件名 契約期間 ※ 必要に応じて行を追加すること。 業務内容 様式第４号 参加資格要件等確認書 法人名 参加資格要件等確認事項 １ 平成２８年度光市物品調達等競争入札参加資格者名簿に登録 されていること。 ２ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４ の規定に該当しない。 該当チェック ☐はい ☐いいえ ☐はい ☐いいえ ☐はい ☐いいえ ☐はい ☐いいえ ☐はい ☐いいえ ☐はい ☐いいえ ３ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定による更正手 続開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の 規定による再生手続開始の申立てが行われていない。 ※ 会社更生法に基づく更正手続開始の決定を受けたとき又は民 事再生法に基づく再生計画認可の決定（確定したものに限る。 ） を受けたときは、 「はい」にチェックすること。 ４ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年 法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団員（同法 第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力 団員と社会的に非難されるべき関係を有している者ではない。 ５ 公告の日から参加申込書の提出日までの間のいずれの日にお いても、光市若しくは他の地方公共団体又は国から競争入札に 係る指名停止措置を受けていない。 ６ 本業務と同等あるいは類似した策定支援業務委託について 受託した実績があり、当該地方公共団体が計画を策定してい る。 様式第５号 平成 年 月 日 光市地域公共交通協議会 会長 弘 中 泰 彦 様 所在地 法人名 代表者職氏名 質 問 印 書 光市地域公共交通網形成計画策定支援業務に係る公募型プロポーザルについて、次の事 項を質問します。 質 問 事 ※簡潔に記入してください。 連絡担当者 担当者所属 担当者名 電話番号 ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 項 様式第６号 業務実施体制 （１）予定技術者 予定技術者 所属及び役職 担当する業務の内容 管理技術者 照査技術者 担当技術者 ※ 氏名にはふりがなを付記すること。 ※ 所属及び役職については、企画提案書等の提出者以外の企業等に所属する場合には、 企業名等も記載すること。 ※ 複数の担当技術者を配置する場合には、主たる部分を担当する者１名選任し、その旨 を担当する業務の内容欄に（主）と記載すること。 （２）再委託先又は協力先及びその理由 分担業務の内容 再委託先又は協力先及びその理由 （企業の技術的特徴等） 割合 ※ 他の建設コンサルタント、シンクタンク等に当該業務の一部を再委託する場合、また は学識経験者、高度な専門技術を要する者等に技術協力を受けて業務を実施する場合 のみに記載すること。 様式第７号 予定技術者の経歴等 ①技術者種別 予定●●技術者 ②氏名 ③生年月日 ④所属・役職 ⑤関連保有技術資格 当該資格を保有していることを証明する書類（資格者証の写し等）を添付すること。 技 術 士 （部 門： 分 野： 登録番号： ＲＣＣＭ （部 工学博士 （ 大学 （名 ） 登録年月日： ） 取得年月日： ） 登録年月日： ） 門： 登録番号： そ の 他 登録年月日： 称： 登録番号： ⑥同等又は類似業務経歴（3 件まで記載） 業務名 TECRIS 登録番号： TECRIS 登録番号： TECRIS 登録番号： 職務上の立場 発注機関 履行期間 ●●技術者 ●●技術者 ●●技術者 ⑦実務経験の経歴 1) 年 月～ （ 年 2) 年 年 月 月～ ヶ月） 年 月 （ 年 ヶ月） 累計（ ※ 氏名にはふりがなを付記すること ※ 「●●技術者」には必要に応じて技術者の名称を記入すること。 年 ヶ月） 様式第８号 予定技術者の同等又は類似業務経歴 予定●●技術者 業 業 務 分 務 氏名： 類 本業務と 同等の業務 ・ 類似する業務 名 TECRIS 登録番号 契 約 金 額 履 行 期 間 発 注 機 関 業 務 概 要 業 務 の 技 術 的 特 徴 本 業 務 と の 類似性あるいは 関 連 性 ※ 氏名にはふりがなを付記すること ※ 「●●技術者」には、管理、担当あるいは照査の各技術者名称を記入すること ※ 業務分類には、公募型プロポーザル募集要項７⑵の定めに従い、該当するものを〇で囲 むこと。 ※ 業務の概要、技術的特徴、類似性あるいは関連性及び担当内容については具体的かつ簡 潔に記載すること。 様式第９号 平成 年 月 日 光市地域公共交通協議会 会長 弘 中 泰 彦 様 見積者 所在地 法人名 代表者職氏名 印 参考見積書 仕様書等を承知の上、下記のとおり参考見積りします。 記 １ 業務名 光市地域公共交通網形成計画策定支援業務 ２ 参考見積金額（消費税及び地方消費税の額を除く） 百万 千 円 ※頭数字の前に￥を付してください。 ３ 算定内容 作業等項目 合計 金額（円） 様式第１０号 平成 年 月 日 辞退届 光市地域公共交通協議会 会長 弘 中 泰 彦 様 参加者 所在地 法人名 代表者職氏名 印 光市地域公共交通網形成計画策定支援業務に係る公募型プロポーザルについて、下記の 理由により参加を辞退します。 記 １ 辞退理由 連絡担当者 担当者所属 担当者名 電話番号 ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
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