記 入 例 熊本市へ提出する場合。 補修工事完了報告書 ※提出先以外の宛名を― で消してください 熊本県知事 熊本市長 蒲島 大西 熊本市外で被災にあった方が入居する場合は熊本市長を消して 県に提出、熊本市内で被災にあった方が入居する場合は県知事名 を消して熊本市へ提出してください。 郁夫（宛） 一史（宛） 熊本県（熊本市）借上げ住宅の入居時修繕負担金に係る補修工事の完了について、下記 のとおり報告します。なお、査定により補助対象外の内容が含まれる場合は、入居時修繕 負担金の報告額から決定額が変更となることを承諾します。 平成２８年 法人の場合は会社名と代 表者名までご記入の上、代 表者印を押印ください。 ○月○○日 工事発注者 （貸主又は管理者等） 住 所 ○○市○○区○○丁目○番○号 氏 名 ○○不動産 代表取締役○○○○ 印 記 住居表示が ある場合は住 居表示をご記入ください。 １ 対象建物情報（今回報告分） 名 称 ○○アパート 部屋番号 所在地 熊本県○○市○○区○○町○番○号 入居者 ○○ ○○ ２ 補修工事の実施期間 平成 ２８年 ○ 月 入居日 ○○○号室 未入居の場合は入居予定日をご 記入ください。 平成２８年 ○月○○日 完了報告なので報告日以前 ○○日 ～ 平成２８ 年 ○ 月 ○○日 保険法人検査以外は構造安全性が確 ３ 構造安全性の確認（いずれかに✓を記入してください。） 認されたことを示す書類を添付して ください（参考様式あり） ✓ 国土交通省委託 保険法人検査員による調査 □ 一級建築士、二級建築士若しくは木造建築士等による調査 前回、同一建物の他の部屋を □ その他（ ） 県が借上げ、補修費を報告し た場合 ４ 前回の報告日（同じ建物で既に報告がある場合は記載してください。） （ ○○○ 号室） 平成 ２８年 ○月 ○○ 日（ 熊本市 ・ 県 ５ 入居時修繕負担金額 （別添内訳Ｋの金額） ○○，○○○ ）に報告 円 ※この欄は査定の上金額が変更となる場合に記載しますので、報告時には記載しないでください 入居時修繕負担金額決定額 円 記載しないでください
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