様式第１号（第３条関係） 城崎国際アートセンター使用許可申請書 年 豊 岡 市 月 日 長 様 次のとおり城崎国際アートセンターの施設の使用の許可を申請します。 申 請 者 氏 名 受付番号 申 請 者 住 所 受付年月日 連絡先電話番号 使用責任者氏名 使用人数 人 使 用 の 目 的 （具体的に） 年 月 日（ ） 時から 年 月 日（ ） 時まで 使 用 の 日 時 入 使 場 用 施 ホ ー ル ス ス ス ス ス ス タ タ タ タ タ タ 料 ジ ジ ジ ジ ジ ジ 平 日 割引額 割増額 有 無 午後１時～ 午後５時 午後６時～ 午後 10 時 午前９時～ 午後５時 午後１時～ 午後 10 時 午前９時～ 午後 10 時 300～ 1,000 16,200 27,000 2,700 3,400 1,400 2,000 1,900 1,000 27,000 31,000 3,600 4,500 1,800 2,700 2,500 1,300 32,400 39,100 4,000 5,000 2,000 3,000 2,800 1,400 43,200 58,000 6,300 7,900 3,200 4,700 4,400 2,300 59,400 70,100 7,600 9,500 3,800 5,700 5,300 2,700 75,600 97,100 10,300 12,900 5,200 7,700 7,200 3,700 １ ２ ３ ４ ５ ６ 42 24 30 36 30 18 用 料 円 条例による減額又は免除 △ 円 リハーサル使用（ホールのみ） ５割 △ 円 準備使用（ホールのみ） ７割 △ 円 営利目的 入場料1,500円以上 10割 円 入場料1,500円未満又は無料 ５割 円 10割 円 飲酒を伴う使用（ホールのみ） 附属設備使用料（別紙明細のとおり） 円 端数（10円未満）切捨て △ 使用料合計 備 ・ 午前９時～ 午後０時 使 減免額 円） 物品販売等 収容 人数 設 土・日・休 オ オ オ オ オ オ 無料 ・ 有料（最高額 円 円 考 受付№ 収入済・未納（ ）
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