申込日 ： 2016年 7 月 回収対象遊技機買取り申込書（買取り専用） 法人名 ホール名 ホール担当者 健全 株式会社 引き渡し可能日時 パチンコ ＫＥＮＺＥＮ 引き渡し場所 買取 一郎 03 - 0123 - 4567 ＦＡＸ番号 03 - 0123 - 4568 メーカー名 本体 ・ 盤 台数 ＡＢＣ㈱ 本体 ・ 盤 10 台 ㈱ＤＥＦ 本体 ・ 盤 10 台 本体 ・ 盤 台 本体 ・ 盤 台 本体 ・ 盤 台 本体 ・ 盤 台 本体 ・ 盤 台 本体 ・ 盤 台 20 日 1 月 7 日 23 時 30 1 枚数を記入 ○枚目／○枚中 店舗 ２枚ある場合 ○／２ 引き渡し場所 住所 東京都中央区京橋1丁目2-5 回収センター記入欄 設 置 中 型式名 / 製造番号（盤） 撤去日（予定日） 買取り価格（税抜） ＣＲ認定機ＡＡＡ AB - A 000001 ～ 000001 ～ - ～ - ～ - ～ - ～ - ～ - ～ 000010 日 円 日 円 月 日 円 月 日 円 月 日 円 月 日 円 月 日 円 月 日 円 月 000010 ＣＲ撤去機BBB DE - C ○ 8 1 月 台 円 回収センター 回収対象遊技機の買取りをご希望の場合は、下記最寄りの回収センターへお申し込み下さい。 申込書受付後、お見積書を回収センターより返信いたします。 備考 確認印 注１、回収センターへ送信前に、記載内容を必ずご確認下さい。受付後の変更は、お受けできない場合がございます。 印 注２、部品の欠落がある、または可動しない遊技機は、買取りすることが出来ません。 注３、回収した遊技機は、返却することが出来ませんのでご了承下さい。 注４、設置中であることを疎明する書類として、撤去遊技機明細書（写）を回収センターへ必ず送信して下さい。 申し込み回収センター ※ご利用される回収センターを☑して下さい。 ① ユーコーリプロ遊技機回収センター ✔ 対応地域：全国 ② リサイクルテック遊技機回収センター 埼玉県加須市鴻茎3207-3 TEL/ 0120-65-4894 受付時間：9時～18時 福岡県北九州市若松区響町1-101-4 FAX /0120-75-4894 （土日祝除く） 名古屋市港区幸町1丁目46番地1 対応地域：全国（沖縄、離島除く） ③ エコフレンドリー遊技機回収センター 申込み日 （ＦＡＸ送信日） を記入 分 以降 印 電話番号 合計 8 2016年 1 資料枚数 大阪府堺市南区和田160番地 対応地域：大阪、兵庫、京都、奈良、和歌山、滋賀、山口、島根、広島、鳥取、岡山、高知、愛媛、徳島、香川 TEL/052-355-9883 受付時間：9時～18時 FAX/052-355-9884 （土日祝除く） TEL/072-295-1113 受付時間：9時～18時 FAX/072-295-1112 （土日祝除く） ※ホール様に作成して頂きます 設置中の場合 は 「○」を記載 設置中の場合のみ 撤去日（予定日） を記載
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