「空き工場・空き事業用地バンク」登録カード(賃貸物件・販売物件)

様式第2号(第4条関係)
「空き工場・空き事業用地バンク」登録カード(賃貸物件・販売物件)
新規　・　変更
物　件　所　在　地
現（旧）事業所名　物件の形態
１　工場２　倉庫　３　空き地　４その他（　）
契　約　形　態
１　賃貸物件
賃　料　(税込み)
万円/月
2　販売物件
販売価格　(税込み)
（　）　万円/月
その他経費
（　）　万円
その他経費
（　）　万円/月
改修の可否
補修の要否
補修の費用負担
万円
１　可
２　否
（　）　万円
地目
１　不要　２　多少の補修必要　３　大規模な補修必要　４　現在補修中　１　所有者負担２　入居者負担　３　その他
建　物　部　分　面　積
㎡(　坪)
土　地　面　積
㎡
建　物　構　造 1　木造　2　ブロック　3　鉄骨　4　鉄筋(RC)　5　SRC　6　PC
建　築　年
7　HPC
西暦　年　月
空き物件になった年西暦　年
○電力：　○用水：
設　備
駐　車　場
都市計画用途地域
○排水：
1　専用有り　( 台)　2　専用無し　3　近隣空き有り　( 台)　4　近隣空き無し
1　住居　2　商業　3　準工業　4　工業　5　指定なし
○高速道路　自動車道　ＩＣ　から　分
○主要道路　道　号　から　ｋｍ
周辺環境
○接道状況　用地　が、幅員　ｍの道路に接している
○鉄　道　線　駅　から　ｋｍ
以前の使用形態
1　工場　（　業）　2　倉庫　3　その他（　）　4　特になし
備　考
連　絡　先
空き物件所有者連絡先
所在地
その他の連絡先
所在地
名称・氏名
名称・氏名
電話番号
電話番号
ファックス番号
ファックス番号
Ｅ－ｍａｉｌ
Ｅ－ｍａｉｌ
※抵当権、相続登記、及びその他説明事項がある場合は、特記事項へ記載してください。
なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等生じた場合、市は一切の責任を負いません。
※店舗写真、間取り図、地図については別紙のとおり。
（※以下、申請者記入不要）
物件№
調査日
申請日
登録日
登録取消日
月
様式第2号(第4条関係)　別紙
空き工場・空き事業用地バンク登録カード(賃貸物件・販売物件)
物件写真
地図
間取り図
（※以下、申請者記入不要）
物件№
調査日
申請日
登録日
登録取消日

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