【別添３】 名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業 提 出 書 類 様 式 平成２８年７月 北海道名寄市 様 式 リ ス ト 使用区分 参 加 申 込 及 び 資 格 確 認 書 類 提 案 書 類 様式番号 書 類 名 様式第１号 参加申込書 様式第２号 グループ構成表 器具メーカー 様式第３号 協力事業者選定書 施工・維持管理業者 様式第４号 企業概要 様式第５号 企業状況表 様式第６号 質問書 様式第７号 提案書 様式第８号 提案辞退届 （様式第１号） 平成 名寄市長 年 月 日 加 藤 剛 士 様 申請者（企業名） 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 （代表者印） 参 加 申 込 書 下記事業の提案書に基づく選定に参加の意思がありますので、プロポーザル参加資格の審 査を申請します。なお、この参加表明書および添付書類のすべての記載事項は、事実と相違 ないことを誓約します。 記 事業名称：名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業 注１）主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について（ ）書きで上段に 記載すること。 （様式第２号） 平成 名寄市長 年 月 日 加 藤 剛 士 様 グ ル ー プ 構 成 表 名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業の要領に基づく選定の参加に関して、以下の器具メーカーを構成 員として申請します。 応募者 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （実印） 器具メーカー構成員 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （実印） 注１）応募者の印鑑証明書は不要です。 注２）器具メーカーの印鑑証明書は所管法務局発行の証明書正本で、受付日前３か月以内に発行されたも のを添付すること。 （様式第３号） 平成 名寄市長 年 月 日 加 藤 剛 士 様 協 力 事 業 者 選 定 書 名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業の要領に基づく協力事業者選定に関しまして、以下の施工・維 持管理業者を選定します。 応募者 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （実印） 上記、応募者の施工・維持管理業者としての協力事業者に同意します。 施工・維持管理業者 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 注１）施工・維持管理業者ごとに提出してください。 注２）応募者及び施工・維持管理業者の印鑑証明書は不要です。 （実印） （様式第４号） 平成 年 月 日 企 業 概 要 所在地 商号又は名称 代表者 役職 代表者 氏名 （代表者印） 電話 ＦＡＸ 資本金 円 従業員数 （内訳） 名 事務系 ISO 取得状況 事業概要 （設立年、事業内容、年間 売上金額、営業所一覧） 会社の特徴 注１）応募者と器具メーカーが提出してください。 名 ・ 技術系 名 （様式第５号） 企 業 状 況 表 住 所 商号または名称 代 表 者 名 ISO 9000 ｼﾘｰｽﾞ認証取得状況 （認証部署等 （適用規格 （審査登録機関 （登録番号 ） ） ） ） ISO 14000 ｼﾘｰｽﾞ認証取得状況 （認証部署等 （適用規格 （審査登録機関 （登録番号 ） ） ） ） 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の第 167 条の 4 の規定に該当する。 有 （有の場合の理由 本募集要項の公示の日から事業提案書提出日までの期間 に国、県、市において指名停止の措置を受けている。 有 しくは第5項の規定による営業停止の処分を受けている。 ） 無 （有の場合の理由 本募集要項の公示の日から事業提案書提出日までの期間 に建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 28 条第 3 項若 無 有 ） 無 （有の場合の理由 ） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （平成 3 年法律 77 号）第 3 条または第 4 条の規定に基づき都道府 有 県公安委員会が指定した暴力団等の構成員を、役員、代 理人、支配人その他の使用人または入札代理人として使 （有の場合の理由 用している。 民事再生法(平成 11 年法律第 225 号)第 21 条の規定によ る民事再生手続開始の申し立てをしている。 無 有 ） 無 （有の場合の理由 会社更生法(平成 14 年法律第 154 号)第 17 条第 1 項又は 有 第2項の規定による構成手続開始の申し立て(同法附則第 ） 無 2 条の規定によりなお従前の例によることとされる更生 事件(以下｢旧更生事件｣という。) に係る同法による改正 前の会社更生法(昭和 27 年法律第 172 号。以下｢旧法｣と いう。)第 30 条第 1 項または第 2 項の規定による更生手 続開始の申し立てを含む。以下｢更生手続開始の申し立 て｣という。) をしている、または更生手続開始の申し立 てをなされている。 （有の場合の理由 注１）応募者と器具メーカーが提出してください。 ） （様式第６号） 平成 年 月 日 質 問 書 名寄市長 加 藤 剛 士 様 提出者（企業名） 所在地 商号又は名称 代表者氏名 実務担当責任者 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail （代表者印） 名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業について、次のとおり質問書を提出します。 件 名 質問内容 注１）件名を記載すること 参加資格に関する質問は「名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業の参加資格に関する質問について」 提案書に関する質問は「名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業の提案書に関する質問について」 注２）質問１件につき、１枚で提出すること （様式第７号） 平成 名寄市長 加 藤 剛 士 年 月 日 様 提出者（企業名） 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 （代表者印） 提 案 書 下記事業に関しまして、提案書類を提出いたします。 事業名称：名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業 記 提出が必須たなる提案書類 □ ア 基本事項 □ イ ＬＥＤ照明導入調査事業 □ ウ ＬＥＤ照明導入事業 □ エ 使用機器 □ オ 費用 効果 □ カ 環境への配慮 □ キ メンテナンス業務 注１）主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について、（ ） 書で上段に記載すること。 注２）□は該当する個所を塗りつぶすこと。 提出書類表紙の記載方法 （サイズはＡ４版とする） （1）提案書名称 提案の種類毎に提案業務名称を記載すること。 （文字の大きさ：太字，明朝体１６ポイント） （2）提出年月日 提出日を記載すること。 （文字の大きさ：明朝体１４ポイント） （1）事業名称 名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業提案 （例）防犯灯ＬＥＤ照明導入調査業務に関する事業実施方針 （2）提案業務名称 （3）提出年月日 提出日 平成 年 月 日 （提案要請番号： ） 提出書類の体裁 様式はＡ４判を基本とする。Ａ４判で表現できないものはＡ３判も認めるが、この場合 はＡ４判に折り込むこと。 （1）通し番号 提案書本文の各ページ下部中央に通し番号を入れること。 文字の大きさ： 明朝体 １０ポイント （2）本 文 文字の大きさ： 明朝体 １２ポイント 字 数 ： ４０行×３５文字程度 (3)本文 （様式第８号） 平成 名寄市長 加 藤 剛 士 年 月 日 様 申請者（企業名） 所在地 商号又は名称 代表者氏名 （代表者印） 電話番号 提 案 辞 退 届 下記事業への提案書に係る選定の参加を、次の理由により辞退します。 記 事業名称：名寄市防犯灯ＬＥＤ化事業 提案辞退理由：
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