【別添3】 名寄市防犯灯LED化事業 提 出 書 類 様 式 平成28年7月 北海道名寄市 様 式 リ ス ト 使用区分 参 加 申 込 及 び 資 格 確 認 書 類 提 案 書 類 様式番号 書 類 名 様式第1号 参加申込書 様式第2号 グループ構成表 器具メーカー 様式第3号 協力事業者選定書 施工・維持管理業者 様式第4号 企業概要 様式第5号 企業状況表 様式第6号 質問書 様式第7号 提案書 様式第8号 提案辞退届 (様式第1号) 平成 名寄市長 年 月 日 加 藤 剛 士 様 申請者(企業名) 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 (代表者印) 参 加 申 込 書 下記事業の提案書に基づく選定に参加の意思がありますので、プロポーザル参加資格の審 査を申請します。なお、この参加表明書および添付書類のすべての記載事項は、事実と相違 ないことを誓約します。 記 事業名称:名寄市防犯灯LED化事業 注1)主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について( )書きで上段に 記載すること。 (様式第2号) 平成 名寄市長 年 月 日 加 藤 剛 士 様 グ ル ー プ 構 成 表 名寄市防犯灯LED化事業の要領に基づく選定の参加に関して、以下の器具メーカーを構成 員として申請します。 応募者 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 (実印) 器具メーカー構成員 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 (実印) 注1)応募者の印鑑証明書は不要です。 注2)器具メーカーの印鑑証明書は所管法務局発行の証明書正本で、受付日前3か月以内に発行されたも のを添付すること。 (様式第3号) 平成 名寄市長 年 月 日 加 藤 剛 士 様 協 力 事 業 者 選 定 書 名寄市防犯灯LED化事業の要領に基づく協力事業者選定に関しまして、以下の施工・維 持管理業者を選定します。 応募者 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 (実印) 上記、応募者の施工・維持管理業者としての協力事業者に同意します。 施工・維持管理業者 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 注1)施工・維持管理業者ごとに提出してください。 注2)応募者及び施工・維持管理業者の印鑑証明書は不要です。 (実印) (様式第4号) 平成 年 月 日 企 業 概 要 所在地 商号又は名称 代表者 役職 代表者 氏名 (代表者印) 電話 FAX 資本金 円 従業員数 (内訳) 名 事務系 ISO 取得状況 事業概要 (設立年、事業内容、年間 売上金額、営業所一覧) 会社の特徴 注1)応募者と器具メーカーが提出してください。 名 ・ 技術系 名 (様式第5号) 企 業 状 況 表 住 所 商号または名称 代 表 者 名 ISO 9000 シリーズ認証取得状況 (認証部署等 (適用規格 (審査登録機関 (登録番号 ) ) ) ) ISO 14000 シリーズ認証取得状況 (認証部署等 (適用規格 (審査登録機関 (登録番号 ) ) ) ) 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の第 167 条の 4 の規定に該当する。 有 (有の場合の理由 本募集要項の公示の日から事業提案書提出日までの期間 に国、県、市において指名停止の措置を受けている。 有 しくは第5項の規定による営業停止の処分を受けている。 ) 無 (有の場合の理由 本募集要項の公示の日から事業提案書提出日までの期間 に建設業法(昭和 24 年法律第 100 号)第 28 条第 3 項若 無 有 ) 無 (有の場合の理由 ) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 (平成 3 年法律 77 号)第 3 条または第 4 条の規定に基づき都道府 有 県公安委員会が指定した暴力団等の構成員を、役員、代 理人、支配人その他の使用人または入札代理人として使 (有の場合の理由 用している。 民事再生法(平成 11 年法律第 225 号)第 21 条の規定によ る民事再生手続開始の申し立てをしている。 無 有 ) 無 (有の場合の理由 会社更生法(平成 14 年法律第 154 号)第 17 条第 1 項又は 有 第2項の規定による構成手続開始の申し立て(同法附則第 ) 無 2 条の規定によりなお従前の例によることとされる更生 事件(以下「旧更生事件」という。) に係る同法による改正 前の会社更生法(昭和 27 年法律第 172 号。以下「旧法」と いう。)第 30 条第 1 項または第 2 項の規定による更生手 続開始の申し立てを含む。以下「更生手続開始の申し立 て」という。) をしている、または更生手続開始の申し立 てをなされている。 (有の場合の理由 注1)応募者と器具メーカーが提出してください。 ) (様式第6号) 平成 年 月 日 質 問 書 名寄市長 加 藤 剛 士 様 提出者(企業名) 所在地 商号又は名称 代表者氏名 実務担当責任者 電話番号 FAX番号 E-mail (代表者印) 名寄市防犯灯LED化事業について、次のとおり質問書を提出します。 件 名 質問内容 注1)件名を記載すること 参加資格に関する質問は「名寄市防犯灯LED化事業の参加資格に関する質問について」 提案書に関する質問は「名寄市防犯灯LED化事業の提案書に関する質問について」 注2)質問1件につき、1枚で提出すること (様式第7号) 平成 名寄市長 加 藤 剛 士 年 月 日 様 提出者(企業名) 所在地 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 (代表者印) 提 案 書 下記事業に関しまして、提案書類を提出いたします。 事業名称:名寄市防犯灯LED化事業 記 提出が必須たなる提案書類 □ ア 基本事項 □ イ LED照明導入調査事業 □ ウ LED照明導入事業 □ エ 使用機器 □ オ 費用 効果 □ カ 環境への配慮 □ キ メンテナンス業務 注1)主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について、( ) 書で上段に記載すること。 注2)□は該当する個所を塗りつぶすこと。 提出書類表紙の記載方法 (サイズはA4版とする) (1)提案書名称 提案の種類毎に提案業務名称を記載すること。 (文字の大きさ:太字,明朝体16ポイント) (2)提出年月日 提出日を記載すること。 (文字の大きさ:明朝体14ポイント) (1)事業名称 名寄市防犯灯LED化事業提案 (例)防犯灯LED照明導入調査業務に関する事業実施方針 (2)提案業務名称 (3)提出年月日 提出日 平成 年 月 日 (提案要請番号: ) 提出書類の体裁 様式はA4判を基本とする。A4判で表現できないものはA3判も認めるが、この場合 はA4判に折り込むこと。 (1)通し番号 提案書本文の各ページ下部中央に通し番号を入れること。 文字の大きさ: 明朝体 10ポイント (2)本 文 文字の大きさ: 明朝体 12ポイント 字 数 : 40行×35文字程度 (3)本文 (様式第8号) 平成 名寄市長 加 藤 剛 士 年 月 日 様 申請者(企業名) 所在地 商号又は名称 代表者氏名 (代表者印) 電話番号 提 案 辞 退 届 下記事業への提案書に係る選定の参加を、次の理由により辞退します。 記 事業名称:名寄市防犯灯LED化事業 提案辞退理由:
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