Fragebogen - Carl Rieck GmbH

Bitte per Telefax oder E-Mail an Carl Rieck GmbH
Fax-Nr.: +49 (0)6074 69665 11
E-Mail: [email protected]
Fragebogen für Haus & Kunst by Hiscox
Haus & Kunst by Hiscox ist die umfangreiche Allgefahrenversicherung für Ihren Hausrat ab einer Versicherungssumme von
150.000 €, sowie Ihre Kunst und Ihre Wertgegenstände. Zusätzlich zum Hausrat können Sie auch Ihr privat genutztes
Gebäude sowie Ihre privaten Haftpflichtrisiken mitversichern.
VERSICHERUNGSNEHMER / RISIKOORT
BETREUENDER VERMITTLER
Name:
____________________________________
Vorname:
____________________________________
Straße/Nr.:
____________________________________
PLZ, Ort:
____________________________________
Land:
____________________________________
KORRESPONDENZANSCHRIFT
Aktuelle oder
letzte berufliche
Tätigkeit:
____________________________________
 Siehe Anschrift Versicherungsnehmer
Geb.-Datum:
____________________________________
Straße/Nr.:
Nationalität:
____________________________________
PLZ, Ort:
 Abweichend:
GAB ES IN DEN LETZTEN 5 JAHREN VORSCHÄDEN? (Auch solche, die nicht entschädigt wurden)
 Nein, keine Schäden
Jahr
 Ja, folgende Schäden sind eingetreten
Schadenart
Schadenhergang
INFORMATIONEN ZUM OBJEKT
Schadenhöhe in €
INFORMATIONEN ZU VORVERSICHERUNGEN
Baujahr
__________
Hauptwohnsitz

Nebenwohnsitz

Haus

Wohnung

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Gebäude
Besteht eine
________ Tage p.a. bewohnt
Hausrat
 Ja
 Nein
 Ja
 Nein
 VN
 VR
 VN
 VR
Vorversicherung?
Gesellschaft:
________ Stockwerk
Gekündigt von:
 Ungekündigt
Vertragsablauf:
Wohnfläche:
__________ qm
Grundstücksfläche:
__________ qm
Sonstige:
______________________________
Haus & Kunst by Hiscox – Stand 07/2015
 Ungekündigt
Weitere Informationen finden Sie unter www.hiscox.de
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GEBÄUDE-ANGABEN
(Sofern Sie Ihr Gebäude mitversichern möchten)
Massive Bauweise:
 Nein
 Ja
Fertighaus:
 Nein
 Ja
Dachung:
 Weich
 Hart
Schwimmbad:
 Innen
 Außen
Denkmalschutz:
 Nein
 Ja
IST DAS OBJEKT IN IHREM EIGENTUM?
 Nein  Ja
Wenn ja, bitte um folgende Angaben:
Sanierungsumfang Jahr der Sanierung
 Vollsaniert
Dach:
 Teilsaniert
Elektro:
 Vollsaniert
 Teilsaniert
DICHTIGKEITSPRÜFUNG LEITUNGSWASSER-SYSTEM
Leitungswasser
Bereits erfolgt:
 Nein
 Ja
Wenn ja:
Wann erfolgte die Prüfung : _______
Im Gebäude:
Mängel festgestellt?
 Ja  Nein
Mängel behoben?
 Ja  Nein
 Vollsaniert
 Teilsaniert
Außerhalb
Gebäude:
 Vollsaniert
 Teilsaniert
GEBÄUDE (sofern gewünscht) zum Neuwert inkl. Gebäudeverglasung
Versicherungssumme
Gebäudewert (inkl. Garagen / ohne Grundstück)
€
Nebengebäude (z.B. freistehende Garagen, Garten-, Geräte- oder Gewächshaus)
 Nein
Wintergarten vorhanden:
 Ja
Gebäudebestandteile (z.B. Wasser- und Elektroinstallationen Photovoltaik- und Heizungsanlagen,
€
Wenn ja, Wert: €
€
Heizöl- und Gastanks)
Gebäudezubehör (z.B. Brennstoffvorräte, Müllboxen, Klingel- und Briefkastenanlagen)
€
Grundstücksbestandteile (z.B. Swimmingpool, Wege- oder Gartenbeleuchtung, Mauern)
- Unter diese Sachgruppe fallen nicht: Bäume, Sträucher, Pflanzen und dgl. -
Gesamtversicherungssumme Gebäude
€
€
VORHANDENE SICHERUNGSMASSNAHMEN
Haben sämtliche Hausabschluss- bzw. Wohnungstüren ein bündiges Zylinderschloss?
 Nein
 Ja
Haben Sie eine Einbruchmeldeanlage?
 Nein
 Ja
Ist die Einbruchmeldeanlage vom VdS anerkannt?
Aufschaltung zu einem Wachdienst / zur Polizei?
 Nein
 Nein
 Ja
 Ja
Haben Sie einen Safe?
Der Safe ist:
Ist der Safe vom VdS anerkannt?
Ist der Safe an die Einbruchmeldeanlage angeschlossen?
Marke/Gewicht/Sicherungsklasse:
 Nein
 Ja
 Eingemauert  Verankert
 Nein
 Ja
 Nein
 Ja
_______________________________
WEITERE SICHERUNGSMASSNAHMEN (Bitte nachfolgend eintragen)
Wohnungs- bzw. Hauseingangstüre
Zusatzssicherungen (z.B. Zusatzschlösser, Querriegel, Mehrfachverriegelung)
Einbruchhemmende Verglasung
Sicherheitsbeschlag und Winkelschließblech
 Nein
 Nein
 Nein
 Ja
 Ja
 Ja
Fenster / Balkon- und Terrassentüren
Vergitterung (Wo:___________________________________________________)
Einbruchhemmende Verglasung
Aufhebelschutz
Zusatzschlösser
 Nein
 Nein
 Nein
 Nein
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
Haus & Kunst by Hiscox – Stand 07/2015
Weitere Informationen finden Sie unter www.hiscox.de
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Kellerschächte/türen/fenster
Vergitterung
Einbruchhemmende Verglasung
Aufhebelschutz
Verankerte Gitterroste
 Nein
 Nein
 Nein
 Nein
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
Sonstige Sicherungsmassnahmen (z.B. Hauspersonal vor Ort, Regelungen bei Urlaubsabwesenheit, z.B. Wachdienst oder
Nachbarn):
HAUSRAT, KUNST- UND WERTGEGENSTÄNDE (inkl. Mobiliarverglasung)
Versicherungssumme Hausrat
Versicherungssumme
€
(Die einzelnen Entschädigungsgrenzen finden Sie auf S. 5)
Gebäudeverglasung (soweit es sich um eine Miet- oder Eigentumswohnung handelt)
 Nein
 Ja
Versicherungssumme
(insgesamt vorhanden)
SPEZIELLE POSITIONEN
Wertvolle Weine
€
Bargeld
€
Bargeld im VdS-Safe
€
Gegenstände aus Gold und Platin
€
Gegenstände aus Silber (außer Schmuck und Armbanduhren)
€
Briefmarken, Münzen, Medaillen
€
Pelze
€
Schmuck* mit weltweiter Deckung
€
Schmuck* im VdS-Safe
€
Schmuck* im Banksafe
€
Name und Anschrift der Bank:
_________________________________
€
*Schmuck inklusive Armbanduhren, Juwelen, Perlen und Edelsteine
Versicherungssumme
(insgesamt vorhanden)
KUNSTGEGENSTÄNDE
Gemälde, Zeichnungen, Stiche, Drucke,
Fotokunst, Collagen, Grafiken
€
Antiquarische Möbel
€
Skulpturen, Plastiken, Objektkunst,
Installationen, Landart
Zerbrechliche Skulpturen, Plastiken
Teppiche, Gobelins
Video-Kunst, Media-Art
Musikinstrumente
€
(bei Vereinbarung von festen Beträgen
kommen Sie in den Genuss der
€
Kunsthighlights „Defective Title“, „Cash
€
Option“ und „Vorsorge bei Tod des
Künstlers“ – reichen Sie uns hierzu bitte eine
€
Listung Ihrer Kunstgegenstände ein)
€
Wertvolles Porzellan, Glas
€
Sonstiges (bitte mit Angabe des Materials)
______________________________________
€
Gesamt-Versicherungssumme Hausrat, Kunst- und Wertgegenstände:
€
HABEN SIE IHRE KUNST- UND WERTGEGENSTÄNDE AUFGELISTET?
 Ja (Wenn ja, fügen Sie die Listung/en bitte diesem Fragebogen bei)
 Nein
Haus & Kunst by Hiscox – Stand 07/2015
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HABEN SIE INTERESSE AN EINEM EINSCHLUSS DER FOLGENDEN RISIKEN?
 Oldtimer
 Ferienhäuser
FAMILY PROTECTION
Professionelle Krisenberatung bei Entführung, Erspressung, Unerklärtem Verschwinden oder Identitätsmissbrauch
Anzahl der zu versichernden Personen:
Name und Alter der zu versichernden Personen:
 Ja
Nein
Falls die Antwort ja lautet, ist eine Einzelanfrage nötig.
Haben Sie oder Ihre mitversicherten Familienangehörigen berufliche
Tätigkeiten, bei denen Reisetätigkeiten in folgende Länder vorkommen:
Syrien, Libyen, Afghanistan, Irak, Jemen, Sudan und Nigeria?
 € 100.000 (€ 165)
 € 250.000 (€ 235)
 € 500.000 (€ 295)
Gewünschte Deckungssumme
HAFTPFLICHT (sofern gewünscht)
Deckungssumme: € 10.000.000 für Personen- und Sachschäden / € 500.000 für Vermögensschäden
 Privathaftpflicht
 Tierhalterhaftpflicht
 Hund(e), Anzahl:_________
 Rasse(n): ______________
 Pferd(e), Anzahl:_________
(inkl. Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht
bis € 30.000 Jahresbruttomietwert)
 Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht
Jahresbruttomietwert: € ____________
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT
Carl Rieck GmbH, Carl-Zeiss-Straße 10/4, 63322 Rödermark
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE33ZZZ00000570414
Mandatsreferenz
WIRD SEPARAT MITGETEILT
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Carl Rieck GmbH, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Carl Rieck GmbH, auf mein (unser) Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
____________________________________ __________________________________________________________________________
Straße und Hausnummer
Postleitzahl, Ort und Land
Vorname und Name (Kontoinhaber)
_________________________________
Bankleitzahl
_______________________________________
Kontonummer
_________________________________
Kreditinstitut (Name)
________|___
BIC
IBAN
DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ (Deutschland) IBANAT
______________________________________
Ort, Datum
_ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ (Österreich)
________________________________________
Unterschrift
Aufgrund der von Ihnen gemachten Angaben besteht für keine Partei die Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrages.
Datum, Ort:
Haus & Kunst by Hiscox – Stand 07/2015
Unterschrift:
Weitere Informationen finden Sie unter www.hiscox.de
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ENTSCHÄDIGUNGSGRENZEN
Für Wiederbepflanzung mit jungen Trieben
Für Tore und Zäune
Für Gegenstände aus Gold und Platin
Für Haustiere
Für Bargeld, Schecks, Urkunden, Sparbücher, Wertpapiere
Für Briefmarken, Münzen, Medaillen
Für Kredit-, Scheck- und Bankkarten-Missbrauch
Für Hausrat sowie Kunst- und Wertgegenstände, die auch, aber nicht ausschließlich
privat genutzt werden
Für Diebstahl von Fahrrädern und nicht zulassungspflichtigen E-Bikes
Für Sturmschäden an Gegenständen im Freien
Für Gegenstände aus Silber (außer Schmuck und Armbanduhren)
Für Schmuck, Armbanduhren, Juwelen, Perlen, Edelsteine
Für Kunstgegenstände
Für Hausrat von studierenden Kindern in deren Wohnung am Studienort
Für Wertgegenstände von studierenden Kindern in deren Wohnung am Studienort
(außer Bargeld)
Für Sportgeräte und Sportausrüstungen (z.B. Golfbag, Poloausrüstung, Reitsattel,
Sportwaffen), die nicht nur vorübergehend im nicht öffentlich zugänglichen Bereich
eines Sportvereins aufbewahrt werden
Haus & Kunst by Hiscox – Stand 07/2015
Weitere Informationen finden Sie unter www.hiscox.de
€ 15.000
€ 15.000
€ 3.000
€ 3.000
€ 5.000
€ 5.000
€ 5.000
€ 10.000
€ 15.000
€ 15.000
€ 25.000
€ 25.000
€ 150.000
€ 12.000
€ 3.000
€ 15.000
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