Bitte per Telefax oder Email zurück an Carl Rieck GmbH F 06074 69665.11 E [email protected] Elementarfragebogen für ALLCASA.RIECK Dieser Fragebogen bildet einen wesentlichen Bestandteil des Antrages auf die ALLCASA RIECK Allgefahrenversicherung. Die Versicherung weiterer Elementargefahren umfasst als Gesamtpaket: Überschwemmung des Vesicherungsgrundstückes, Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen, Vulkanausbruch. Kunde / Versicherungsnehmer Name, Vorname: ______________________________________________ Straße / Nr.: ______________________________________________ PLZ / Ort: ______________________________________________ Schäden durch Überschwemmung (auch durch Witterungsniederschläge) ja, folgende Schäden sind eingetreten nein, keine Schäden Jahr Ursache der Überschwemmung Schadenhöhe in EUR __________ ______________________________________________________________________ _____________________ Wurden Vorkehrungen gegen weitere Überschwemmungsschäden getroffen? ja, folgende Vorkehrungen wurden getroffen nein ____________________________________________________________________________________________________________________ Befinden sich in einem Umkreis von 3 km vom Versicherungsgrundstück Gewässer oder Trockenbette? ja, Entfernung zum Versicherungsgrundstück nein Meter Name des Gewässers Art des Gewässers ____________ _____________________________________________________________________ _____________________ Liegt das Erdgeschossniveau des zu versichernden Gebäudes über dem mittleren Wasserspiegel des vorgenannten Gewässers? ja, wie viel Meter oberhalb? ____________ Meter nein, wie viel Meter unterhalb? ____________ Meter Weitere Erläuterungen oder Bemerkungen (z. B. inzwischen durchgeführte Flussregulierungen oder andere Vorkehrungen) ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Schäden durch andere Elementarereignisse War das Versicherungsgrundstück in den letzten 10 Jahren von anderen Elementarereignissen betroffen? ja, die Schäden sind entstanden durch nein Erdbeben Erdrutsch Erdsenkung Schneedruck Lawinen Jahr Ursache des Schadens Schadenhöhe __________ _______________________________________________________________ _____________________ Wurden Vorkehrungen gegen weitere Schäden getroffen? ja, folgende Vorkehrungen wurden getroffen nein ____________________________________________________________________________________________________________________ Weitere Erläuterungen oder Bemerkungen (z. B. inzwischen durchgeführte Lawinenverbauung) ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Datum, Ort Unterschrift ALLCASA RIECK Elementarfragebogen Seite 1 von 1
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