Anmeldung zum Check-up Termin im HPC Wiesbaden – DKD

Anmeldung zum Check-up Termin im HPC Wiesbaden – DKD
Hiermit möchte ich mich für einen individuellen Check-up im HPC Wiesbaden – DKD anmelden.
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Beruf:
Nationalität:
Straße:
PLZ:
Ort:
E-Mail:
Telefon:
Mobil:
Wunschtermin:
Alternativtermine:
Unsere Check-up Angebote – abgestimmt auf Alter und Geschlecht
*Diese Untersuchung findet am darauffolgenden Tag statt. Bitte planen Sie deshalb insgesamt 2 Untersuchungstage ein.
Das Check-up Programm 55+ wird derzeit an unseren HPC-Standorten in Aue, Bad Saarow, Berlin-Buch,
Berlin-Zehlendorf, Bochum, Dresdner Land, Erfurt, Hamburg, Harburg, Krefeld, Leipzig, Rottweil, Siegburg,
Wiesbaden und Wuppertal angeboten.
1
Sie möchten Ihren Check-up um zusätzliche Untersuchungen ergänzen? Gern stimmen wir das
Programm individuell auf Ihr Risikoprofil sowie Ihre berufliche und persönliche Lebenssituation ab.
Folgende Zusatzmodule können Sie an unserem Standort wählen:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Zur Vorbereitung auf den Termin, bitten wir Sie noch um die Beantwortung folgender Fragen:
1. Möchten Sie vorab einen Kostenvoranschlag?
□ ja
□ nein
Bitte beachten Sie, dass der Check-up eine reine Selbstzahlerleistung ist und nicht oder nur zum Teil von
Ihrer Privaten Krankenkasse übernommen wird. Bitte sprechen Sie uns hierzu gerne an.
2. Bitte geben Sie hier Körpergröße und -gewicht an: __________ cm
3. Rauchen Sie?
// __________ kg
□ ja
□ nein
4. Haben Sie wesentliche gesundheitliche Probleme, die Sie uns vorab mitteilen möchten?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Welche weiteren Informationen würden Sie uns gerne vor dem Check-up mitteilen?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Bitte senden Sie uns Ihre Anmeldung per Post, E-Mail oder Fax – gern können Sie uns auch direkt
anrufen:
HELIOS Prevention Center Wiesbaden – DKD
c/o DKD HELIOS Klinik Wiesbaden
Aukammallee 33
65191 Wiesbaden
E-Mail: [email protected]
Telefon: +49 611 577-481
Telefax: +49 611 577-397
Wir freuen uns über Ihre Anmeldung und werden uns zeitnah zur Terminabsprache mit Ihnen in
Verbindung setzen.
Ihr HPC-Team Wiesbaden
2

Download Report