Zustimmungserklärung für die Seniorenbeiratswahl

Wahlleiter der Seniorenbeiratswahl in Wiesbaden
Bürgeramt
Herrn Wolf, Zi. 404, IV. Stock,  0611 31-2402
Bleichstraße 3
65183 Wiesbaden
ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG
Familienname, Rufname
Tag der Geburt
Beruf
Geburtsort
Hauptwohnung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)
Ich stimme meiner Benennung als Bewerberin / Bewerber im Wahlvorschlag der / des
Name der Partei oder Wählergruppe bzw. Kurzbezeichnung
für die Wahl zum Seniorenbeirat am 28. Oktober 2016 in der Landeshauptstadt Wiesbaden
unwiderruflich zu.
Ort, Datum
9320_02
Persönliche und handschriftliche Unterschrift