Fragebogen zur Bedarfsermittlung bitte senden an: Rigo Burlon Rheinstr. 36 64331 Weiterstadt Ihre Pflegekraft Wo wird Pflege benötigt: PLZ: ____________ Ort: ___________ Beginn der Betreuung: ☐ schnellstmöglich ☐ derzeit noch offen ☐ zum_________ Geschlecht der Hilfskraft: ☐ unwichtig ☐ männlich ☐ weiblich Gewünschte Sprachkenntnisse: ☐ mittlere Deutschkenntnisse ☐ gute Deutschkennnisse ☐ fortgeschrittene Deutschkenntnisse Gewünschtes Alter der Hilfskraft: von ________ Betreuungserfahrung in Deutschland: ☐ erforderlich ☐ unwichtig ☐ wünschenswert Führerschein notwendig (Aufpreis): ☐ ja ☐ nein Darf die Pflegekraft Raucher/in sein: ☐ ja ☐ nein ☐ unwichtig ☐ ja, Raucher aber nur draußen Unterbringung der Pflegekraft: ☐ Eigenes Zimmer/ eigener Bereich ☐ Eigenes WC/ Bad vorhanden ☐ Eigener Fernseher vorhanden Internet vorhanden: ☐ ja ☐ nein ☐ nicht bekannt _______________________________________ Sonstige Anforderungen an die Kraft: bis ________ _______________________________________ _______________________________________ 1 Sie haben Fragen? Telefon: 06150 86 70 400 Beschreibung der Situation vor Ort Anzahl der Patienten: O 1 Patient/in O 2 Patienten/innen (Bitte Bogen für 2. Person ausfüllen.) Vor- und Nachname/n: ______________________________________ Straße: ______________________________________ PLZ/ Ort: ______________________________________ Telefon: ______________________________________ Angaben zur 1. Person Geschlecht: O weiblich O männlich Gewicht: ______ kg Alter: ______ Jahre Pflegestufe: O keine Pflegestufe O Pflegestufe 0 O Pflegestufe 1 O Pflegestufe 2 O Pflegestufe 3 2 ☐Härtefall Pflegedienst beauftragt: O ja O nein O soll abbestellt werden Mobilität: O uneingeschränkt mobil O leicht gehbehindert O rollatorfähig O rollstuhlfähig muss gehoben werden Lift vorhanden O bettlägerig ja ☐ nein ☐ ja ☐ nein ☐ muss gehoben werden ja ☐ nein ☐ Lift vorhanden ja ☐ nein ☐ Sie haben Fragen? Telefon: 06150 86 70 400 Krankheitsmerkmale: ☐ Alzheimer ☐ Demenz ☐ Geistig behindert ☐ Inkontinenz ☐ MS Patient ☐ Parkinson ☐ Schlaganfall Details zum Gesundheitszustand: ______________________________________ (z.B. Krebs-Stadium oder Demenz-Stadium) ______________________________________ Zu verrichtende Haupttätigkeiten: ☐ An- u. Auskleiden ☐ Ausflüge ☐ Duschen ☐ Köperpflege ☐ Nahrungsaufnahme ☐ leichte Gartenarbeit ☐ Nahrungsaufnahme ☐ Stehen, Gehen oder Betten Interessen der zu betreuenden Person: ☐ Arthrose ☐ Dialysepatient ☐ Herz-Kreislauf ☐ Krebs ☐ Osteoporose ☐ Rheuma ☐ andere ______________ ☐ Arztbesuche ☐ Behördengänge ☐ Freizeitgestaltung ☐ Mobilisierung ☐ Toilettengang ☐ Mobilisierung ☐ Sauber machen ☐ weitere _________________ ______________________________________ ______________________________________ Sind nächtliche Einsätze notwendig?: O nein, max. einmal pro Woche O ja, max. einmal pro Nacht O ja, mehrmals pro Nacht Was ist beim Nachteinsatz zu tun? ______________________________________ ______________________________________ 3 Sie haben Fragen? Telefon: 06150 86 70 400 Angaben zur 2. Person Geschlecht: O weiblich O männlich Gewicht: ______ kg Alter: ______ Jahre Pflegestufe: O keine Pflegestufe O Pflegestufe 0 O Pflegestufe 1 O Pflegestufe 2 O Pflegestufe 3 Pflegedienst beauftragt: Mobilität: ☐Härtefall O ja O nein O soll abbestellt werden 4 O uneingeschränkt mobil O leicht gehbehindert O rollatorfähig O rollstuhlfähig muss gehoben werden Lift vorhanden O bettlägerig ja ☐ nein ☐ muss gehoben werden ja ☐ nein ☐ Lift vorhanden Krankheitsmerkmale: ja ☐ nein ☐ ja ☐ nein ☐ ☐ Alzheimer ☐ Demenz ☐ Arthrose ☐ Dialysepatient ☐ Geistig behindert ☐ Inkontinenz ☐ MS Patient ☐ Parkinson ☐ Schlaganfall ☐ Herz-Kreislauf ☐ Krebs ☐ Osteoporose ☐ Rheuma ☐ andere ______________ Sie haben Fragen? Telefon: 06150 86 70 400 Details zum Gesundheitszustand: ______________________________________ (z.B Krebs-Stadium oder Demenz-Stadium) ______________________________________ Zu verrichtende Haupttätigkeiten: ☐ An- u. Auskleiden ☐ Ausflüge ☐ Duschen ☐ Köperpflege ☐ Nahrungsaufnahme ☐ leichte Gartenarbeit ☐ Nahrungsaufnahme ☐ Stehen, Gehen oder Betten Interessen der zu betreuenden Person: ______________________________________ ☐ Arztbesuche ☐ Behördengänge ☐ Freizeitgestaltung ☐ Mobilisierung ☐ Toilettengang ☐ Mobilisierung ☐ Sauber machen ☐ weitere _________________ ______________________________________ Sind nächtliche Einsätze notwendig?: O nein, max. einmal pro Woche O ja, max. einmal pro Nacht O ja, mehrmals pro Nacht Was ist beim Nachteinsatz zu tun? ______________________________________ ______________________________________ 5 Sie haben Fragen? Telefon: 06150 86 70 400 Wohnverhältnisse Leben weitere Personen im Haushalt? O ja O nein wenn ja, wie viele Personen:_____________ Haustiere vorhanden: ☐ Katze ☐ Hund ☐ andere ___________________________ Wohnverhältnisse: O Haus O Wohnung O städtisch O ländlich ☐ Geschäfte des tägl. Lebens zu Fuß erreichbar Zusätzliche Tätigkeiten im Haushalt: ☐ Aufräumen ☐ Bügeln ☐ Fenster putzen ☐ leichte Gartenarbeit ☐ Speiseplanung ☐ Versorgung der Haustiere ☐ Blumen gießen ☐ Einkaufen ☐ Kochen ☐ Sauber machen ☐ Wäsche waschen ☐ weitere ______________ Ihre Kontaktdaten Anrede: Titel: ☐ Herr ☐ Frau ______________________________________ Vor- und Nachname: ______________________________________ Telefon: ______________________________________ Straße: ______________________________________ PLZ/ Ort: ______________________________________ E-Mail: ______________________________________ Ihr Verhältnis zum Patienten: ______________________________________ Wie haben sie von uns erfahren? ______________________________________ 6
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