Antrag - Lahn-Dill

Antrag auf Änderung/Feststellung des Familiennamens
Az.:.................................
Hiermit wird beantragt, den Namen ______________________________________________________________________ (bisheriger Name)
in den Namen _______________________________________________________________________
I. Person, deren Familienname (
Geburtsname
Ehename
zu ändern
als richtig festzustellen.
Geburts- und Ehename ) geändert/festgestellt werden soll:
Name ( sämtl. Vornamen, Familienname, ggf. Geburtsname )
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Geburtstag und -ort ( PLZ, Standesamt und Nummer )
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Hauptwohnung, ggf. auch Nebenwohnung ( PLZ, Ort, Straße und Hausnummer )
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Staatsangehörigkeit
deutsch
Familienstand
Voll geschäftsfähig
sonstige
ja
nein
________________________________________________________________________________
II. Ehegatte, der unter I. genannten Person, dessen Ehename
in gleicher Weise -
nicht geändert/ festgestellt werden soll:
Name ( sämtl. Vornamen, Familienname, ggf. Geburtsname )
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Geburtstag und -ort ( PLZ, Standesamt und Nummer )
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Hauptwohnung, ggf. auch Nebenwohnung ( PLZ, Ort, Straße und Hausnummer )
___________________________________________________________________________________________________________________Staatsangeh
örigkeit
Familienstand
Voll geschäftsfähig
deutsch
sonstige
ja
nein
III. Minderjährige Kinder ( auch solche, auf deren Namen sich die Namensänderung/ -feststellung nicht erstrecken soll ):
1. Kind:
Name ( sämtl. Vornamen, Familienname, ggf. Geburtsname), Fam-Stand, Geburtstag und -ort, (PLZ), St.Amt und Nr. *1
_____________________________________________________________________________________
Wohnung (PLZ), Ort, Straße und Hausnummer, Staatsangehörigkeit
)
Soll sich die Namensänderung, - feststellung auf
dieses Kind erstrecken?
Bei Nein - Grund angeben.
ja
nein
________________________________________________________________________________
2. Kind:
Name ( sämtl. Vornamen, Familienname, ggf. Geburtsname), Fam-Stand, Geburtstag und -ort, (PLZ), St.Amt und Nr. *1)
_____________________________________________________________________________________
Wohnung (PLZ), Ort, Straße und Hausnummer, Staatsangehörigkeit
Soll sich die Namensänderung, - feststellung auf
dieses Kind erstrecken?
Bei Nein - Grund angeben.
ja
nein
________________________________________________________________________________3. Kind:
Name ( sämtl. Vornamen, Familienname, ggf. Geburtsname), Fam-Stand, Geburtstag und -ort, (PLZ), St.Amt und Nr. *1)
_____________________________________________________________________________________
Wohnung (PLZ), Ort, Straße und Hausnummer, Staatsangehörigkeit
Weitere Kinder: siehe beigefügte Anlage
*1) Bei Geburten außerhalb des Geltungsbereiches des Gesetzes ist nach einer Beurkundung beim Standesamt I in Berlin zu fragen.
1
Soll sich die Namensänderung, - feststellung auf
dieses Kind erstrecken?
Bei Nein - Grund angeben.
ja
nein
IV. Begründung des Antrages ( ggfl. weitere Blätter beifügen ):
V. Beteiligte, die zu hören sind ( Nr. 9 bis 12 und 18 Abs. 1 Buchstabe d der NamÄndVwV).
Lfd.
Nr.:
Name und Anschrift, Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller
Stellungnahme
ja
- nein
Blatt-Nr.:
VI. Antragsteller:
Die unter I. genannte Person in eigener Sache
zugleich als Eltern
Vater Die unter I. und II. genannten Personen in eigner Sache
Mutter des/der unter III. Nr. ___________________ genannten Kindes/Kinder
Name und postalische Anschrift von Personen, die bisher nicht genannt sind:
in der Eigenschaft als Eltern
Vater
Mutter
Vormund/Pfleger der unter _____________ genannten Person/en.
Als Antragsteller versichere ich - versichern wir -, daß ein Antrag auf Namensänderung/ - feststellung
bisher noch nicht gestellt worden ist
am _________________________________ bei ___________________________________________________________________________
gestellt und wie folgt beschieden worden ist _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Evtl. Bescheid in Fotokopie beifügen !!!
Mir/uns ist bekanntgegeben worden, dass für die Bearbeitung des Namensänderungsantrages eine Verwaltungsgebühr bis zu 1.000 €
erhoben werden kann und dass auch für die Zurücknahme und/ oder Ablehnung des Antrages eine Verwaltungsgebühr erhoben wird.
Ort, Tag
Ort. Tag
__________________________________________________________
____________________________________________________
Aufgenommen durch: ( Bezeichnung der Behörde )
Unterschrift der/des Antragsteller(s):
___________________________________________________________
Unterschrift des aufnehmenden Beamten:
_____________________________________________________
___________________________________________________________
VII. Nachweise
2
Es werden beigefügt für:
1 Nachweise nach Nr. 17 NamÄndVwV - vom Antragsteller zu beschaffen 1.1
1.11
Zur Staatsangehörigkeit / Rechtsstellung für alle im Antrag erfassten Personen
( Nr. 17 Buchstabe c NamÄndVwV )
Bescheinigung der Meldebehörde
1.12
Personalausweis oder Reisepass
1.13
Staatsangehörigkeitsausweis
1.14
Ausweis über die Rechtsstellung als Deutscher
1.15 Reiseausweis oder Eintrag der Ausländerbehörde im Pass oder Paßersatz oder
amtliche Bescheinigung gemäß § 2 Abs. 1 FlüchtlMaßnG
1.16 weitere Auskünfte/ Nachweise
1.17
1.2 Zum Wohnsitz ( Nr. 17 Buchstabe d NamÄndVwV)
1.21
Bescheinigung der Meldebehörde
1.22 Angaben über den Aufenthalt oder gewerbliche Niederlassung in den letzten 5
Jahren
1.3 Zum Personenstand ( Nr. 17 Buchstabe e NamÄndVwV )
1.31 Begl. Abschrift des Geburtseintrages ( evtl. Beurkundung durch Standesamt I in Berlin
)
1.32 Begl. Abschrift des Familienbuches
1.33
Begl. Abschrift des Heiratseintrages
1.34 Bescheinigung des Standesamtes I in Berlin gem. § 71 a PStV
1.35
Kirchliche oder andere beweiskräftige Unterlagen
1.36
1.4
Führungszeugnis nach § 28 Bundeszentralreg.G für über 14 Jahre alte Personen
( Nr. 17 Buchstabe g NamÄndVwV )
1.5 Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes bei Antrag durch Vormund oder Pfleger
( Nr. 17 Buchstabe g NamÄndVwV )
1.6 Vormundschaftsgerichtl. Anhörung bei über 16 Jahren alten, beschränkt
geschäftsfähigen Personen ( Nr. 17 Buchstabe h NamÄndVwV )
1.7 Einkommensnachweise der letzten drei Monate
1.8
Nachweise über Besitz des elterlichen Sorgerechts
1.9
Bescheid über frühere Entscheidungen in einem Namensänderungsverfahren
( Nr. 17 Buchstabe i NamÄndVwV )
2 Nachweise nach Nr. 18 NamÄndVwV - von der Verwaltungsbehörde zu beschaffen 2.1 Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis ( Nr. 18 Buchstabe a NamÄndVwV )
2.2
Auskunft der zuständigen Polizeidienststelle bei über 14 Jahre alten Personen
( Nr. 18 Buchstabe b NamÄndVwV )
2.3 Stellungnahme des zuständigen Jugendamtes bei Stief-/ oder Pflegekindern
( Nr. 18 Buchstabe c NamÄndVwV )
2.4 Stellungnahme der Beteiligten ( Nr. 18 Buchstabe d NamÄndVwV)
2.5 Auskunft des Standesamtes I in Berlin ( Nr. 18 Buchstabe e NamÄndVwV )
2.6
2.7
3 sonstige Unterlagen
3.1
4 Nachweise bei Namensänderungen von Stiefkindern und/ oder
Scheidungshalbweisen
4.1 begl. Familienbuchauszüge a) Ehe der Eltern
und bei Stiefkinderfällen
b) jetzige Ehe des Elternteils
4.2 Kopie des Scheidungsurteiles der Eltern
4.3 ggfl. Atteste, Gutachten usw.
3
BlattNr.
VIII. Verfügung der Verwaltungsbehörde zur weiteren Vorbereitung des Antrages ( Nr. 18 Abs. 1 NamÄndVwV )
Die Verantwortung dafür, wer als Beteiligter zu dem Antrag zu hören ist, liegt bei der entscheidenden Behörde. Die den Antrag aufnehmende Behörde
sollte jedoch in Amtshilfe die Anschriften der Beteiligten feststellen, sie kann diese auch anhören. Gleiches gilt für Anfragen an die nachstehend
aufgeführten Stellen.
Anfragen an:
Amtsgericht ( Schuldnerverzeichnis ) - vgl. 2.1 - für alle volljährigen Antragsteller
zuständig = Amtsgericht am Wohnsitz, bei Fehlen eines Wohnsitzes = Amtsgericht des
Aufenthaltsortes oder gewerbl. Niederlassung innerhalb der letzten 5 Jahre
Polizeidienststelle - vgl. 2.2 - für alle über 14 Jahre alten Personen, deren Name geändert werden soll
zuständig = Polizeidienststelle am jeweiligen Wohnort
Jugendamt - vgl. 2.3 - wenn der Name eines Stief- oder Pflegekindes bzw. eines sog.
Scheidungshalbwaisen geändert werden soll
zuständig = Jugendamt am Wohnort des Kindes
Beteiligte zur Anhörung zu dem Antrag - vgl. 2.4 -
Erledigt am:
Rückantwort am:
Standesamt I in Berlin, Rückerstr. 9, 10119 Berlin - vgl. 2.5 - wenn eine Person, deren Name geändert
werden soll, nicht im Geltungsbereich des Gesetzes geboren worden ist
Dienststelle, Ort, Tag
im Auftrag:
__________________________________________________________________
__________________________________
(Unterschrift)
______________________________________________________________________________________________________________________
Aufnehmende Behörde:
Ort, Tag
Magistrat der Stadt/
Gemeindevorstand der Gemeinde
___________________________________________________________
_____________________________________________________
Urschriftlich mit allen Unterlagen
der zuständigen Verwaltungsbehörde
Kreisausschuss des
Lahn-Dill-Kreise
Abteilung Aufsichts- u. Kreisordnungsbehörden
35576 Wetzlar
überreicht mit folgender Stellungnahme:
Unterschrift: i.A.: _____________________________________
4

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