Antrag zur Aufnahme in das Kooperative Promotionskolleg der HFU

Antrag zur Aufnahme in das Kooperative Promotionskolleg der HFU
Hiermit bitte ich um Aufnahme in das Kooperative Promotionskolleg der HFU.
Herr O
Frau O (bitte ankreuzen)
Name:
______
Geburtsdatum:
Vorname:
_______
Nationalität: _____________________________
Privatanschrift:
_____
Email:
________________________
Telefon: ___________________________________________________________________________
Bisheriger akademischer Grad und Note:
____________ ________________________
Hochschule, Fakultät oder Fachbereich:
_______________________________
Angestrebter akademischer Grad:
_______________________________
Vorläufiger Arbeitstitel der Dissertation:
_____
_____
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Betreuer/-in an der Hochschule Furtwangen:
Fakultät:
_________________
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Angestellt an der HFU: ja O
nein O (bitte ankreuzen)
Angestellt in Forschungsprojekt (Projekttitel, Name Projektleiter/ Projektleiterin):
________________________________________________________________________________
Angestellt in Fakultät (Fakultät, Aufgabe): ______________________________________________
Ich bin extern angestellt bei Firma: ____________________________________________________
Stellenumfang in Prozent: _________________________
Ich finanziere meine Promotion durch ein Stipendium (Name der Stiftung):__________________
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Kooperierende Universität, Fakultät oder Fachbereich:
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Name des Betreuers/ der Betreuerin:
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Postadresse:
____
E-Mail:
Telefon:
__________
Diesem Antrag füge ich bei:
1) Universitäts-Diplom- oder Masterzeugnis mit Note 2,0 oder besser (als Kopie)
2) Unterschriebene Betreuungsvereinbarung inkl. Zeit- und Arbeitsplan
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Datum, Unterschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin
Wird vom Promotionskolleg ausgefüllt:
Aufnahme in das Kooperative Promotionskolleg am:_______________________________
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Datum, Unterschrift (Direktor/ Direktorin Kooperatives Promotionskolleg)
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Erklärung zur elektronischen Erfassung von Daten
a. Datenerhebung und interne Datennutzung
Das HFU-PK der Hochschule Furtwangen erhebt von seinen Mitgliedern Personaldaten. Die in
elektronischer Form gespeicherten Informationen setzen sich aus Adresse, Alter, der bisherigen
akademischen Ausbildung sowie aus Informationen zum Forschungsfeld zusammen.
Das HFU-PK nutzt die erhobenen Personaldaten zur Koordinierung der Qualifizierungsmaßnahmen.
Es gilt das Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten (Landesdatenschutzgesetz – LDSG BadenWürttemberg), dessen Bestimmungen bei der Erhebung und Verwendung der Daten eingehalten
werden.
b. Datennutzung zu Controlling-Zwecken und zur Öffentlichkeitsarbeit
Das HFU-PK verwendet die erhobenen Personaldaten in anonymisierter Form zu internen
Controlling-Zwecken. Außerdem veröffentlicht das HFU-PK in Absprache mit allen Beteiligten
Informationen über ihre Forschungsprojekte. Dies soll Kooperationspartner auf die Arbeit der HFU
aufmerksam machen.
Bei der Nutzung der Daten für statistische Zwecke werden die Regelungen des
Landesdatenschutzgesetzes –LDSG Baden-Württemberg sowie des Bundesdatenschutzgesetzes
eingehalten.
Einwilligung
Das HFU-PK darf die persönlichen Daten sowie Projektinformationen der Doktorandinnen und
Doktoranden für diese Zwecke nutzen.
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Datum, Unterschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin
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