Sport-Verein „Werder“ von 1899 e.V. CSR-Management / Kids-Club Franz-Böhmert-Straße 1c 28205 Bremen Kontakt: Nadja Pilzweger Telefon: +49 (421) 43 45 9 4320 Fax: +49 (421) 43 45 9 4090 Mail: [email protected] Datum: 23. Juni 2016 Anmeldung Kids-Club Übernachtungsaktion im Universum Bremen Freitag, 12.08. – Samstag, 13.08.2016: Übernachtungsaktion im Universum Bremen Alter: ab 8 Jahren, Teilnehmer: 20, Kosten: 25€ pro Person (Voll- oder Fördermitglied) Beinhaltet: Verpflegung, Eintritt- und Programm im Universum, Betreuung Angaben zum Kind: _______________________ Vorname _____________________ Nachname ____________________________________________________ Straße, Hausnr. _______________________________________________ Telefon privat _______________ Geburtstag _____________________________________ PLZ, Ort _____________________________________ Telefon mobil _______________________________________________ Mitgliedsnummer: ___________________________________________ E-Mail __________________________________________________________________________________________ Gesundheitliche Einschränkungen __________________________________________________________________________________________ Sonstige Hinweise ________________________________________________________ Datum/Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
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