Therapie der Depression

Universitäres Partnerspital der
Med. Fakultät Basel
Therapie der Depression
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Antidepressive Therapien
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16. Jh.: Laudanum (Opium, Alkohol, ev. Bilsenkraut)
19. Jh.: Baldrian
1811: Morphium
1832: Chloralhydrat (erstes synthetisches Schlafmittel)
1903: Barbiturate
1949: Lithium
1952: Chlorpromazin, 1958: Haloperidol
1957: Imipramin
60er: Benzodiazepine
Pharmakotherapie
Entwicklung der Antidepressiva
Broad-spectrum agents
(multiple action)
1950s
More selective agents
(single action)
1960s
Imipramine
1970s
Clomipramin
Nortriptylin
Amitriptylin
Desipramin
Phenelzin
Isocarboxazid
Tranylcypromin
TZA: Trizyklische Antidepressiva
Tetrazyklische Antidepressiva
MAO-Hemmer
Novel agents affecting
specific multiple targets
1980s
Maprotilin
Trazodon
1990s
2000+
Fluoxetin
Sertralin
Paroxetin
Fluvoxamin
Citalopram
Nefazodon
Duloxetin
Mirtazapin
Escitalopram
Bupropion
Reboxetin
Venlafaxin
Agomelatin
Milnacipran
Moclobemid
SSRI: Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
SNRI: Selektive Serotonin- & NoradrenalinReuptake-Inhibitoren
NARI: Selektive Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren
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Weitere biologische Methoden
 Anfang 19. Jh: Schlafkur (Barbiturate)
 1935: Insulinkur (Krampfbehandlung)
 1938: Elektrokrampf-Therapie
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Antidepressiva
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Erhöhung von Serotonin und/oder Noradrenalin
Wirkung nach 2-3 Wochen
Sedierend, antriebsneutral, antriebssteigernd
Verschiedene Klassen
 AD machen nicht abhängig
 AD verändern die Persönlichkeit nicht
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Klasse
Wirkmechanismus
Nebenwirkungen
Beispiele
Trizyklische AD
Älteste Gruppe
Häufige NW
Gewichtszunahme
Trockener Mund
Harnverhalt
Saroten
Trimipramin
Ludiomil
Spezielle Diät!
(Fisch, alter Käse,
Rotwein etc..)
Aurorix
Serotonin & Noratrenalin
MAO-Hemmer
Blockieren Enzym (MAO)
SSRI
Sehr häufig eingesetzt
Milde NW:
Übelkeit, Durchfall,
Wiederaufnahmehemmun Schwitzen, Schwindel,
g Serotonin
Schlafstörungen
Cipralex
Zoloft
Deroxat
Fluctine
Floxyfral
SNRI
Antriebssteigernd
Cymbalta
Efexor
Wiederaufnahme
hemmung Serotonin und
Noradrenalin
Wie SSRI, ev. Noch
Unruhe und
Bluthochdruck
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Weitere Antidepressiva
Name
Wirkmechanismus
Nebenwirkungen
Remeron
Noradrenalin, Serotonin und
Histamin
Stark schlafanstossend
Gewichtszunahme,
Müdigkeit, Restless Legs
Trittico
Serotonin
Wiederaufnahmehemmung und
Blockierung
Noradrenalin
WIederaufnahmehemmung
Stark schlafanstossend
v.a. Müdigkeit
Valdoxan
Melatonin, sekundär auch
Noradrenalin und Serotonin
kaum
Wellbutrin
Dopamin, Noradrenalin (wenig
Serotonin)
Krampfanfälle,
Schlaflosigkeit, Unruhe,
verminderter Appetit
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Akuttherapie
Gesund
6-8 Wochen
Erhaltungstherapie
Langzeittherapie
Remission
Vollständige Gesundung
Rückfall
Rezidiv
6 Monate
modifiziert nach Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl.). 28-34
6-12 Monate
oder länger
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Andere Substanzen:
Bipolare Depression / Augmentation
 Lithium: Quilonorm, Priadel, Lithiofor
 Antiepileptika: Orfiril, Lamictal, Tegretol etc.
 Antipsychotika: Bei psychotischer Depression, bei
Suizidalität
 Bsp: Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Abilify
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Lichttherapie
 Spezielle Lichttherapielampen
 Indikationen
 Winterdepression
 Postpartale Depression
 Zyklusabhängige Depressionen
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Wachtherapie
 Rasche Antidepressive Wirkung von wenig Schlaf
 Totaler Schlafentzug: ganze Nacht wach
 Partieller Schalfantzug: 2. Nachthälfte wach
 Kann mit Lichttherapie kombiniert werden
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Elektrokrampftherapie
 Gute Antidepressive Wirkung von Krampfanfällen
 Unter Narkose und Muskelrelaxation
 Indikationen
 Therapieresistente Depressionen
 Wahnhafte Depression
 Katatone Schizophrenie
 Nebenwirkungen: Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen (reversibel)
Leitlinien Depressionsbehandlung
 Internationale: z.B. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) (2002, 2003, 2004, 2007, 2008, 2013)
 Nationale: z.B. DGPPN, APA, NICE
Nach Evidenced-based Kriterien
Recommendation Level
www.wfsbp.org/pdf/guides
www.dgppn.de
www.psych.org
www.nice.org.uk
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Das Bio-Psycho-Soziale Modell
psychologisch
Patient
biologisch
sozial
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Psychotherapieverfahren
Hatzinger., SANP, 2011; 162 (5): 179-189
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Prophylaxe
Kombinationstherapie
 Randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie
Patienten > 59jährig, (n = 187)
 Verlauf über 160 Wochen
Rezidivrate
Reynolds et al. JAMA 1999
Nor
&
IPT
Nor
&
MC
Plac
&
IPT
Plac
&
MC
20%
43%
64%
90%
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Akutbehandlung
Therapie nach Schweregrad
Leicht
 Gespräch (inkl. Angehörige)
 Tagesstruktur, Anpassen der Arbeitsfähigkeit
 ev. Pharmakotherapie
Mittel
 wie leichte Depressionen und
 Antidepressiva, andere Psychopharmaka
Schwer
 wie leichte Depressionen und kombinierte
Psychopharmakatherapie
 ev. Hospitalisation
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Antidepressiva: Effizienz
Global
Assessment
Scale (GAS):
• less severe =
prestudy score
> 50
• more severe =
prestudy score
 50
CBT
IPT
IMI-CM
PLA-CM
Elkin et al. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:971-982
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Therapeutische Effizienz von Hypericum-Extrakten in 6 Placebokontrollierten Studien
% Responders
80
70
60
50
HYP-EX
Placebo
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
1-6: Individuelle Studien durchgeführt zwischen 1991-2001 aus Whiskey et al. 2001
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Akuttherapie
Entscheidungskriterien für medikamentöse Therapiestrategie (1)
 Wirkungsschwerpunkt
 Agitiert vs. Gehemmt
 Schweregrad
 Suizidalität
 Ängstlich
 Subtyp: wahnhaft, atypisch
• Komorbidität
 Pharmakodynamik
• Neurotransmitter- bzw. RezeptorAffinitätsprofil des AD
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Akuttherapie
Zusammenfassung: Wirkungsschwerpunkt
1. Schlafstörungen (erwünschte Sedierung)
2. Schweregrad:
Leichte Depression: Hypericum, SSRI
Schwere Depression: eher TZA, SNRI
3. Suizidalität: „sicherere“ Antidepressiva
4. Ängstlich gefärbtes Zustandsbild:
SSRIs, SNRIs, Mirtazapin
5. Wahnhafte Depression: Kombination mit Neuroleptika,
Trimipramin
6. Atypische Depression: RIMA, SSRI, NDRI (Bupropion)
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Akuttherapie: Komorbidität
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Panikstörungen
GAD
Zwangsstörungen
Soziale Phobie
PTSD
Essstörungen
Chronischer Schmerz
SSRI, SNRI, Clomipramin
SSRI, SNRI
SSRI, Clomipramin
RIMA, SSRI, SNRI
SSRI
SSRI
SNRI, (TZA)
Handbuch der Psychopharmakologie; Holsboer, Gründer, Benkert (Hrsg.) 2012
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Pharmakogenetik: Zytochrom P450
Frequency
Phenotype
Genotype
CYP 2D6
Poor metabolizer
0 active
90 %
Extensive metabolizer
1 or 2 active
1-10 %
Ultrarapid metabolizer
3 to 13 active
7%
1 % Sweden
3 % Germany
5 % France
10 % Spain
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Pharmakokinetik
Indikationen für Plasmaspiegelbestimmungen
1.
Compliance Probleme
2.
Nichtansprechen (non-response)
3.
Risikopatienten:
- Alterspatienten
- organische Krankheiten (Leber, Niere, Herz-Kreislauf)
4.
Pharmakokinetische Interaktionen bei Zusatzbehandlungen
5.
V.a. genetische Varianten:
- genetische Defizienz des Metabolismus
- ultraschneller Metabolismus durch Genmultiplikation
(z.B. CYP2D6L)
6.
Langzeitmedikation
Nach Baumann 2003
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Akutbehandlung der Depression
Zusammenfassung
1. Wirkungsschwerpunkt:
- Syndromausprägung
- Diagnostische Subtypen
2. Komorbidität: Psychiatrisch / Somatisch
3. Pharmakodynamik: NA vs. SER vs. DP
4. Nebenwirkungsprofil:
Biochemische Selektivität
5. Pharmakokinetik und -interaktionen
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Ratschläge - was man selbst zumindest versuchen kann
1.
Ich unterscheide zwischen den Dingen bei denen ich etwas tun
kann, und den Dingen bei denen ich etwas tun muss.
2.
Ich verschwende meine Energie nicht mit Dingen oder Vorhaben
auf die ich nach meiner Erfahrung keinen Einfluss habe.
3.
Wenn ich einen Fehler mache, sage ich mir, keiner ist perfekt und
ich versuche den Fehler zu nutzen um etwas daraus zu lernen,
bzw. es nächstes Mal besser zu machen.
4.
Im allgemeinen sind meine „Träume“ und meine Erwartungen an
das Leben realistisch. Nur bei realistischen Erwartungen kann ich
auch Erfolge haben.
5.
Ich versuche immer die positive Seite einer schwierigen Situation
zu sehen (soweit dies realistisch ist).
Ratschläge - was man selbst zumindest versuchen kann
1.
Ich suche ein
Verpflichtungen,
Freizeitaktivitäten.
Gleichgewicht zwischen beruflichen
familiären
Verpflichtungen
und
2.
Ich trinke (Alkohol) und rauche nur wenig oder gar nicht,
besonders aber achte ich darauf, dass es in Stresssituationen
nicht mehr wird. Auch Schlaf- und Beruhigungsmittel nehme
ich nur in Ausnahmesituationen und nie regelmäßig.
3.
Wenn ich überfordert bin, setze ich mir Prioritäten, mache mir
einen schriftlichen Plan um meine Zeit optimal zu nutzen und
für mich auch Erholungszeit einzuplanen.
4.
Jede Woche mache ich mir einen Plan, in dem ich mir notiere,
was ich muss und will, um für mich das Beste aus meiner Zeit
zu machen.
Universitäres Partnerspital der
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Danke für Ihre
Aufmerksamkeit

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