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フリガナ
所属所名
組合員氏名
(生年月日)
昭和 ： 平成 年 月 日生
組合員証番号
電話番号
ＴＥＬ （ ） − 所属所コード
フリガナ
被扶養配偶者
氏 名
（生年月日）
昭和 ： 平成 年 月 日生
ドック種別
受診
希望
健診機関コード
健診機関名
希望月
割引人間ドック
割引脳ドック
割引ＰＥＴ検診
上部消化器
割
引
器
官
別
検
診
下部消化器
呼吸器
循環器
自宅・携帯
電話番号
※ 左づめ：市外局番−市内局番−番号の順に記入 →０４５−○○○−××××
〃 ：携帯番号の場合 →０９０−○○○○−××××
上記の記載事項は、事実として相違ないことを認めます。
年
月
日
公立学校共済組合神奈川支部長 様
所属所名
所属所長 職・氏名
印
申込は毎月20日締切で最終申込期限は、平成29年２月20日(月)です。
平成28年度末退職予定の方の申込期限は、平成28年12月20日(火)です
※ 退職後は受診できません。
送付先 〒231-8309 横浜市中区日本大通33 公立学校共済組合神奈川支部 人間ドック担当

横須賀共済病院 - KKR 国家公務員共済組合連合会

診 療 担 当 医

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