制限付一般競争入札参加資格審査申請書

制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
北海道警察函館方面本部長
年
月
日
様
（申
請
者）
所
在
地
商号又は名称
代表者職・氏名
連絡先（担当者・電話）
印
平成28年度において、北海道（北海道警察函館方面本部）で発注される入札に参加した
く、関係書類を添えて制限付一般競争入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約しま
す。
１
２
契約名
函館西警察署青雲寮改修工事実施設計
申出事項
制限付一般競争入札参加申請のあたり次のいずれにも該当することを申し出ます。
(1) 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。
(2) 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されて
いないこと。
(3) 北海道内に本社を有すること。
(4) １級建築士を１名以上有し、そのなかから本業務の管理技術者として１名配置で
きること。
３添付資料
(1) 事業所の概要調査表（別記第１号様式）
(2) 北海道建設部発行の「資格決定通知書（平成27・28年度）」の表裏の写し
(3) 資格者名簿（別記第２号様式）
(4) 経歴書
注１この申請書には、返信用封筒（定型）として、表に申請者の住所・氏名を記載し、
簡易書留料金分を加えた料金（392円）の切手又はこれに類するものを貼った封筒
を併せて提出すること。
２「印」は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこと。

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