級公認セカンド申請書 ふりがな セカンド 登録番 号 年 生年月日 氏 名 月 性別 日生 満 歳 自宅 〠 住 所 E-MAIL 携帯番号 勤務先名等 （高校・大学） 所属連盟 役職 登録番号 役員経歴 通算 競技経歴 年 歳～ 歳 指導経歴 通算 年 最近の 活動状況 セカンド資格 審判資格 級 級 平成 年 月 日 講習会受講 平成 年 月 日 日連認定 平成 年 月 日 講習会・試験受講 平成 年 月 日 日連認定 一般社団法人 日本ボクシング連盟公認審判員 コーチ資格 公益財団法人 日本体育協会公認コーチ 級 番号 その他の資格 その他の資格 経歴，資格，現在の活動状況を確認しました。 上記の者を 平成 年 級 月 セカンドに認定くださるよう申請いたします。 日 所 属 連 盟 ボクシング連盟 印 ブ ロ ッ ク 連 盟 ボクシング連盟 印 ( 写真 ）
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