申込用紙

ＦＡＸの場合はこちらの面を送信して下さい
ＦＡＸ
email
０３－５６８４－１８２３
[email protected]
フクダ電子株式会社ＡＥＤ営業部宛
日本サッカー協会様ＡＥＤ特別斡旋
対象期間：２０１６年１０月３１日まで
【連絡日：
年
月
日】
ご注文者様情報（※レンタルにつきましては医療機関及び個人のお客様はご利用いただけません。）
団体名
部署名
住所
電話
ＦＡＸ
担当者
email
ご注文内容詳細（※数量をご記入ください。）
購入形態
レンタル
数量
買
取
数量
※本申込書受領後、お客様のエリアを担当させていただいております弊社現地販売会社より折り返しご連絡いたし
ます。レンタルの場合、与信調査が必要となります。与信調査の結果レンタル契約が締結できない場合は買取
にてのご契約となりますので、予めご了承ください。
フクダ電子記入欄
販売会社名
営業所名
担当者名
連絡日
AED設置者及び管理者は品質保証及び安全管理の為、以下の内容の確認をお願いします。
1.AED設置の際はAED管理者を設置し、製造販売業者の推奨する保守点検を行い、いつでも使用できる状態に管理する事。特に電極パッド・バッテリの使用期限の
確認及び、期限内の交換は確実に実施する事。2.AED設置者及び管理者は、AED管理表示ラベル上に明記された消耗品等の使用期限を確認する事。3.AED設置者及び
管理者は、AEDに不測の事態が発生した時及び、譲渡時（高度管理医療機器等販売業の許可業者に限る）、廃棄時には、製造販売業者又は売業者藤の連絡先に連絡
する事。製造販売業者又は販売業者からの情報提供方法等（交換時期のお知らせ等）について確認する事。4.電極パッドは使い捨てなので、再使用することは禁止
である。5.導入の際には必ず添付文書をご確認ください。
本申込書にご記入頂いた内容につきましては、第三者に転売・譲渡・開示することは一切ございません。
また、取得した個人情報につきましては、当社の策定するプライバシーポリシーのもとで利用、管理を行わせて頂きます。
当社プライバシーポリシーはこちら→http://www.fukuda.co.jp/privacy.html
フクダ電子株式会社
営業本部 AED営業部
担当：岩井
TEL：０３－５６８４－１８１７
FAX：０３－５６８４－１８２３

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