独立行政法人 労働者健康安全機構 秋田労災病院 ２０１６ 年 履 歴 書 平成 年 月 日現在 印 ふりがな 氏 名 本籍 昭和 年 平成 ふりがな 現 住 所 〒 月 日生 （満 月 免許・資格 写真を貼る位置 写真を貼る必要が ある場合 1 縦 36～40mm 横 24～30mm 2 本人単身胸から上 3 裏面のりづけ 歳） 電話 （ － ） － 携帯電話等 E-mail － ふりがな 連 絡 先 〒 － － 電話 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） （ 得意な学科、分野 自覚している性格 特技など 健康状態 ） － 年 月 学歴・職歴（各別にまとめてお書きください） 本人希望記入欄（特に給料・職種・勤務時間・勤務地・その他について希望があれば記入） 通勤時間 約 ※ 本籍欄は都道府県名のみで結構です。 時間 扶養家族数（配偶者除く） 分 人 配偶者の有無 配偶者扶養義務の有無
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