「いざという時、役に立つ！こども大学キャンプ」参加申込書

平成２８年度かしわざきこども大学　アドベンチャーコース８/９(火)～1０（水）
「いざという時、役に立つ！こども大学キャンプ」　参加申込書
◆申込先　…　柏崎市教育委員会子ども課子ども育成係へ
直接持参またはＦＡＸでお願いします。
◇住所　：　柏崎市中央町５－５０
教育分館２階（レンガ調の茶色い建物です）
◇FAX　：　２３－０８８１
◆募集人数　…　２４名。先着順です。
◆柏崎市やこども自然王国の広報に、活動中の写真を使用させていただきます。ご了承ください。
※全ての欄をご記入ください。
平成　２８　年　月　日
申込日
送迎バス
利用
する　・　しない
フリガナ
参加者氏名
生年月日
平成　年　月　日生
年齢
歳
(８/９現在)
性別
学校
学校名、学年
年生　フリガナ
保護者氏名
〒
住所、電話
緊急連絡先
①
緊急連絡先
②
自宅ＴＥＬ（　）　－
柏崎市
携帯番号や職場のＴＥＬ
携帯の持ち主（続柄）または勤務先
携帯番号や職場のＴＥＬ
携帯の持ち主（続柄）または勤務先
このキャンプをどこで知りましたか？
（広報かしわざき、柏崎市ホームページ、チラシ、友人　など）
どこで
※参加者のアレルギー、持病、常備薬、障害等について記入してください。

Download Report