注文書 ＜御依頼主様＞ ① お名前 ② 住 所 注文日 年 月 日 〒 ③ 連絡先お電話番号 □ご自宅 □携帯電話 ＜お届け先＞ ④ お名前 ⑤ 住 所 〒 ⑥ 連絡先お電話番号 □ご自宅 □携帯電話 ⑦ 配達希望日 年 月 日 ⑧ 配達希望時間帯 □指定なし □午前中 □12時～14時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 品 名 単価 合 計 数量 備 考 ⑨ ・じゃこ天 ¥110 枚 円 ⑩ ・やさい天 ¥110 枚 円 ⑪ ・えび天 ¥110 枚 円 ⑫ ・タコネギ天 ¥110 枚 円 ⑬ ・きくらげ天 ¥110 枚 円 ⑭ ・しょうが天 ¥110 枚 円 ⑮ ・じゃこカツ ¥110 枚 円 ⑯ ・ちくわ（中） ¥260 枚 円 ⑰ ・ちくわ（大） ¥370 枚 円 ⑱ ・詰め合わせ（小） ¥1,500 個 円 ⑲ ・詰め合わせ（中） ¥2,400 個 円 ⑳ ・詰め合わせ（大） ¥3,700 個 円 ㉑ 円 ㉒ 円 ㉓ 円 送 料 円 合 計 円 ＜お支払方法＞ ㉔ □現金 □代引き □振込 □その他（ ） FAX 089-994-5809
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