様式第1号（第4条関係） 特定公共賃貸住宅入居申込書 宇和島市長 様 下記記載事項は、事実と相違ありませんので、特定公共賃貸住宅の入居を申し込みます。 ■私および同居親族のいずれの者も暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6 号に規定する暴力団員でないことを 誓約します。 ■当住宅の入居審査に必要な私および同居親族に関する調査について、各関係機関に照会がなさ れることに同意します。 ふ り が な 印 申込者氏名 住 生年月日 満年齢 年 月 日 （ 歳） 所 電 話 番 号 名 称 勤務先 所在地 勤務先の 電話番号 続柄 氏 名 年齢 本人 職 業 過去1年間の所得額 ※ ※ ※ ※ ※ 入 居 す る 親 族 の 状 況 合計 人 扶養家族計 人 現 住 居 の 状 況 住宅入居申込の理由 区分 居室数計 居室畳数 1月の家賃 １ 狭あい ６ 衛生上有害 自宅 ２ 立退請求 ７ 通勤上不便 同居 ３ 家族と別居 ８ その他 借家 ４ 家賃が高額 間借 ５ 保安上危険 第1希望 団地名 住宅番号 希望団地名 第2希望 団地名 住宅番号 入 居 許 可 を 住所 受けた際の 予 定 保 証 人 住所 氏名 印 職業 氏名 印 職業 住 宅 を 必 要 と す る理由（詳細に記入） 入居資格 ※審査 注意 所得計算 1 2 有・無 指摘事項 12月 ＝ ※印の欄は、記入しないこと。 住民票、所得を証明する書類を添付のこと。 円 納税証明欄 平成 年 月 日 納 税 確 担 認 当 印 課 様式第1号（第4条関係） 特定公共賃貸住宅入居申込書 記入例 宇和島市長 様 下記記載事項は、事実と相違ありませんので、特定公共賃貸住宅の入居を申し込みます。 ■私および同居親族のいずれの者も暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6 号に規定する暴力団員でないことを誓約します。 ■当住宅の入居審査に必要な私および同居親族に関する調査について、各関係機関に照会がなさ れることに同意します。 ふ り が な 申込者氏名 住 所 電 話 番 号 名 称 勤務先 所在地 じゅうたく いちろう 住 印 宅 生年月日 満年齢 昭和43年 2月 1日 （ 48 歳） 住宅 一郎 宇和島市曙町1番地 ２４－１１１１ 宇和島市役所建築住宅課 勤務先の ４９－７０２８ 電話番号 宇和島市曙町1番地 続柄 氏 名 年齢 職 業 過去1年間の所得額 本人 住宅 一郎 48 公務員 ※ 47 無職 ※ 入 居 す る 妻 住宅 島子 親 族 の 状 況 長男 住宅 島次郎 13 中学1年生 ※ 長女 住宅 島代 11 小学5年生 ※ ※ 合計 ４人 扶養家族計 ３人 現 住 居 の 状 況 住宅入居申込の理由 区分 居室数計 居室畳数 1月の家賃 １ 狭あい ６ 衛生上有害 自宅 ２ 立退請求 ７ 通勤上不便 同居 ３ 家族と別居 ８ その他 借家 ４ 家賃が高額 間借 ５ 保安上危険 第1希望 団地名 特定公共賃貸住宅近家塩浜団地 住 宅 番 号 希望団地名 記入不要 第2希望 団地名 住宅番号 記入不要 入 居 許 可 を 住所 宇和島市文京町1番1号 氏名 受けた際の 予 定 保 証 人 住所 宇和島市曙町1番地 氏名 住 宅 を 必 要 と す る理由（詳細に記入） 注意 所得計算 1 2 会社員 認 印 職業 ○○株式会社 印 認 印 職業 自営（農業） 印 （例）民間の住宅に住んでいますが、家賃が高く、生活が苦しいため、低額な市営 住宅への入居を希望します。 入居資格 ※審査 愛媛 一男 有・無 南予 三郎 指摘事項 12月 ＝ ※印の欄は、記入しないこと。 住民票、所得を証明する書類を添付のこと。 円 納税証明欄 平成 年 月 日 納 税 確 担 認 当 印 課
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