平成28年度（2016年度）西宮市教育委員会大学奨学生願書 フリガナ 学生名 〒 生年月日 電話 ‐ 年 ‐ 月 ‐ 日 学 校 学生の 現住所 本人か らみた 続柄 フリガナ 氏名 収入の 有無 学部 生年月日 年 ） 学 生 年 を 除 く 家 族 構 成 月 月 日 日 ※収入が ある・ない ※収入が ある・ない 年 月 日 ※収入が ある・ない 年 月 日 ※収入が ある・ない 日 ※収入が ある・ない 日 ※収入が ある・ない 日 ※収入が ある・ない 年 年 年 月 月 月 奨学金認定にあたり教 育委員会が市税課税台 帳等を閲覧することを 承諾します。 閲覧承諾 ㊞ 閲覧承諾 ㊞ 閲覧承諾 ㊞ 閲覧承諾 ㊞ 閲覧承諾 ㊞ 閲覧承諾 ㊞ 閲覧承諾 ㊞ 学年 年 ※全日制・二部・通信制 （ 本 人 大学 ※ 国立・県立 市立・私立 修業年限 年 学校の 所在地 入学 年月 都道 府県 年 市 （教育委員会記入欄） 家族の中で修学者がいる場合は 必ず学校名を記入してください。 ※国立・県立・市立・私立 本人アテリン ‐ 保護者アテリン（1） ‐ （学校名） ※国立・県立・市立・私立 （学校名） 保護者アテリン（2） ‐ ※国立・県立・市立・私立 （学校名） ※国立・県立・市立・私立 控除理由・率 ‐ （学校名） ※国立・県立・市立・私立 （学校名） 控除額 ※国立・県立・市立・私立 （学校名） ※国立・県立・市立・私立 開始年月 （学校名） 西宮市教育委員会奨学生として奨学金の貸付を受けたく申請します。 4 廃止年月 4 年 月 日 本人（学生） 氏名 保護者等学資負担者 住所 氏名 月 ㊞ ㊞ 西宮市教育委員会 様 ※印欄は該当事項を○で囲んでください。 学校CD 奨学生番号
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