応募用紙 - 一宮市

仮装フォト応募用紙
〒
住
所
−
一宮市
電話番号
生年月日
明治・大正・昭和
年
月
日生
募集期間：平成 28 年 9 月 23 日(金)締め切り
応募・問合せ先
一宮市高年福祉課
地域支援グループ
〒491-8501 一宮市本町 2 丁目 5 番 6 号
電話：(0586)28-9151
（以下を元気はつらつ介護予防イベント会場等に掲示させていただきます。）
ふりがな
氏
（
名
写真を貼ってください。
L 版サイズのもの（縦横は問いません）
【コメント】
※必ずご記入ください。
歳）

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