ご希望の講座を決定されましたら『2016年度 出張講義』依頼書に必要事項を記入の上、
本学入試センターまで送信してください。
必要事項
・希望日時
・高等学校名
・依頼者氏名
・連絡先
・対象者の学年
・人数
・希望講義番号
・講義テーマ及び担当教員名
（No.47,48,49の講義テーマについては、担当教員名の記入は不要です。）
※出張者、出張日時につきましては本学の授業及び大学行事などによって　ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。
FAX番号 079-223-6508
(姫路獨協大学 入試センター)
『２０１６年度出張講義』依頼書　(ファックス用紙)
年　月　日
希望日時 ␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣
␣時　分　～　時　分
高等学校名
立　高等学校
依頼者氏名
連絡先 （　）　－
対象者
の学年
年
人数
人
希望講義番号
講義テーマ
および
担当教員名
その他ご要
望等ございま
したらご記入
ください。
※ お願い　依頼される講義の1～2カ月前までにご依頼ください。
よろしくお願いいたします。

ダウンロードはこちらから｜取材・撮影申込書 （PDF：53KB）

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