入学志願票（A票）

※受験番号
入学志願票（Ａ票）
2017年度　明治大学
社会人特別入学試験
カラー写真
貼付欄
〔4cm×3cm〕
写真裏面に「志望学部・
学科・(専攻)・氏名」を
記入し，全面貼付してく
ださい。
黒のボールペンで，太線枠内のみ楷書で丁寧に記入してください。
※印欄は記入しないでください。
学部
志望
学部
学科
専攻（文学部のみ）
学科コード
1
生西
年
月
日
フリガナ
氏名
暦
年
月
日
男女
性
別
1 9
ＭＦ
電話番号〔左詰，ハイフン（－）を入れて記入〕
〒郵便番号
自宅
－
携帯
住所
eメール
アドレス
＠
フリガナ
都道
市区
府県
郡
都道
府県
※高校
コード
高校名フリガナ
受験外国語
(法学部のみ)
語
高等学校
※卒年
※課程
※科別
※調査書
2017年
2016年
2015年
2014年
2013年以前
その他
1
2
3
4
5
6
全日制
定時制
通信制
その他
1
2
3
4
普通
農業
工業
商業
理数
その他
1
2
3
4
5
6
S
A
B
C
D
E
F
※備考
（切り離さずに提出してください。）
受験票
志望学部
2017年度明治大学社会人特別入学試験
※受験番号
学部
学科
専攻
(文学部のみ)
志願者氏名
※大学取扱者印
入学試験日
月
日
（
）

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