契約履行実績報告書

＜様式１＞
別紙１＜契約履行実績報告書記載例＞
契
約
履
行
実
績
報
告
書
平成○○年○○月○○日
提出年月日を記入してく
奈良県知事荒井正吾殿
ださい
住
所奈良県奈良市○○町○○－○
商号・名称 ○○株式会社奈良支店
代表者名○○ ○○
印
県に登録している代表者印を
次のとおり契約履行実績があることを報告します。
押印してください
契約年月日
契約名称
契約相手方
契約内容（品名、数量等）
契約金額(千円)
（契約期間）
○○○○業務
H24.4.1
○○県知事
○○公園案内ディスプレイ設置業務
○○,○○○
60 型ディスプレイ１台
(H24.4.1
（税込）
～H24.7.31)
△△△△業務
H28.4.1
○○県知事
(H28.4.1
県内観光施設への観光情報案内板設置業務
５５型ディスプレイ×５箇所
○○○,○○○
（税込）
～H28.5.31)
契約金額については、
「月
額」等を明確にしてくだ
契約期間はカッコ内に記入し
業務の内容がわかるように
てください
記入してください
別紙を添付する場合は、
「詳細は別紙」と記載して
ください
さい
＜様式２＞
別紙２＜契約履行実績証明書記載例＞
契
約
履
行
実
績
証
明
書
平成○○年○○月○○日
提出年月日を記入してく
奈良県知事荒井正吾殿
ださい
住
所奈良県奈良市○○町○○－○
商号・名称 ○○株式会社奈良支店
代表者名○○ ○○
印
県に登録している代表者印を
次のとおり契約履行実績があることを証明します。
押印してください
契約年月日
契約名称
契約相手方
契約内容（品名、数量等）
契約金額(千円)
（契約期間）
○○○○業務
H27.4.1
○○県知事
○○公園案内ディスプレイ設置業務
○○,○○○
60 型ディスプレイ１台
(H27.4.1
（税込）
～H27.7.31)
△△△△業務
H28.4.1
○○県知事
(H28.4.1
県内観光施設への観光情報案内板設置業務
○○○,○○○
５５型ディスプレイ×５箇所
（税込）
～H28.5.31)
契約金額については、
「月
契約期間はカッコ内に記入し
てください
業務の内容がわかるように
記入してください
額」等を明確にしてくだ
さい
別紙を添付する場合は、
「詳細は別紙」と記載して
ください
注）過去２年間に締結した契約の契約書の写し又は契約相手方による契約証明書が必要となります。
＜様式Ａ＞
別紙３＜入札書記載例＞
入
札
書
見積もった金額の「１０８分の１００」
に相当する金額を記入してください
金
１２３，４５６
円
但し、平成２８年度デジタルサイネージ設置業務
入札保証金
免
除
上記のとおり入札します。
入札年月日を記入してください
平成○○年○○月○○日
奈良県知事
入札者
荒井
正吾
入札する法人の住所を記入してください
殿
住
所
奈良県奈良市○○町△△番地
氏
名
株式会社 ○○○○○
代表取締役 ○○ ○○
印
県に登録している代表者印を押印してくだ
入札する法人の名称及び代表者
氏名を記入してください
（代理人
さい（代理人による入札の場合は、委任状で
申請した代理人印を押印）
○○
○○
代理人による入札の場合は代理人の氏名を記入してください
）
別紙４＜入札書封緘例＞
入札物件名を記載してください
○○○○○○○に係る入札書在中
［表］
縦書き・横書きのど
ちらでも可
封筒のつなぎ目にかかるように代表者印を押印し
てください（封筒の中央）
印
印
印
［裏］
封筒の折りしろにかかるように代表
封筒の折りしろにかかるように代表
者印を押印してください
者印を押印してください
＜様式Ｂ＞
別紙５＜委任状記載例＞
委
任
状
私は、下記の者を代理人と定め、次の物件に伴う入札に関する一切の権限を委任します。
記
物件名
平成２８年度デジタルサイネージ設置業務
印
受任者（代理人）氏名
○○ ○○
代理人の氏名を記入してください
入札に使用する代理人印を押印して
ください
平成○○年○○月○○日
入札年月日を記入してください
奈良県知事
荒井正吾殿
入札する法人の所在地を記入して
ください
所在地
奈良県奈良市○○町△△番地
入札する法人の名称を記入し
てください
名
称
株式会社
○○○○○
印
代表者
代表取締役
○○
○○
入札する法人の代表者氏名を
入札する法人の代表者印を押
記入してください
印してください（県に登録し
ている印鑑）
＜様式 C＞
別紙６＜一般競争入札辞退届記載例＞
一
般
入札年月日：
競
争
入
札
辞
退
届
入札年月日を記入して
ください
平成○○年○○月○○日
入札物件名：平成２８年度デジタルサイネージ設置業務
上記物件について、再度入札を辞退します。
入札年月日を記入
してください
平成○○年○○月○○日
奈良県知事荒井
入札者
正吾
代表者印を押印してください（代理人に
よる入札の場合は、委任状で申請した代
理人印を押印）
殿
氏名
株式会社
商号又は名称を記入してく
ださい
○○○○○
代表取締役
○○
印
○○
代表者名を記入して
ください
（代理人
○○
○○
代理人による入札の場合は代理人の氏
名を記入してください
）

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